Úlceras del pie diabético y tratamiento con heparinas de bajo peso molecular Sr. Editor: Las úlceras del pie diabético se ca- racterizan por su rápida progresión, difícil con- trol y lenta resolución, y en el 14-24% de los casos acaban en amputación 1 . Una vez esta- blecido el problema, el control de factores agravantes, la resección quirúrgica y la recu- peración de la función mediante una ortesis son, por el momento, las soluciones disponi- bles. Describimos a continuación la evolución de las úlceras de pie diabético de 6 pacientes tras la instauración de tratamiento profilác- tico con heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Seis pacientes diabéticos presentaban úlceras cróni- cas en los pies sin criterios clínicos de infección lo- cal, de evolución tórpida. Todos iniciaron tratamiento con HBPM por riesgo de trombosis venosa profunda, debido a encamamiento en presencia de otros facto- res (tabla 1). En el transcurso del tratamiento algunos pacientes manifestaron mejoría de los síntomas loca- les de la úlcera y pudo observarse una evolución favorable en el aspecto de la lesión. Al cesar la situa- ción de riesgo y recuperar la deambulación, se deci- dió continuar administrando 2.000 U de HBPM en dosis única diaria a todos los pacientes. No varió el protocolo de actuación en cuanto a curas de enfer- mería (limpieza con agua y jabón, retirada quirúrgica de esfacelos y material necrótico cuando los hubiere, oclusión no compresiva), protección de la carga so- bre la lesión y antibioterapia oral en caso de aparecer dos o más signos de infección. En la tabla 1 se des- criben las características de los pacientes y la evolu- ción de la úlcera. El tratamiento se suspendió al com- pletarse la epitelización. En ningún caso presentaron efectos adversos propios del tratamiento con hepari- nas. Estas observaciones apuntan a que la admi- nistración de HBPM favorece la curación de las úlceras del pie diabético. La mayoría de los autores que han estudiado el comportamiento del endotelio vascular sometido a hipergluce- mia mantenida coinciden en constatar una disminución inicial de proteoglicanos (hepa- ransulfato) 3 , seguida de un incremento del co- lágeno tipo IV, lo que lleva a un engrosamiento de la membrana basal, aparición de áreas de endotelio acelulares y disfunción endotelial 4 . Algunas hipótesis que intentan explicar estos hechos son la disminución de la actividad de la N-deacetilasa, enzima clave en la biosíntesis del heparansulfato, debida a la glucación no enzimática de las proteínas de la membrana basal, y/o el consumo excesivo de heparansul- fato en un medio procoagulante propiciado por las alteraciones endoteliales. En animales de experimentación diabéticos, se ha evidenciado el retroceso de algunas de las alteraciones de las membranas basales en tra- tamiento con HBPM 5 y con heparinoides 3 . En humanos, el efecto favorable de la HBPM en el flujo capilar periulceroso del pie diabéti- co fue observado por Jörneskog et al 6 en 1993; también se ha comunicado el efecto de las HBPM en la nefropatía diabética con resul- tados esperanzadores 7 . Un estudio piloto en- contró reducción del número de exudados du- ros en la retina de pacientes diabéticos tras tratamiento con heparinoides 8 . Si bien no ha sido posible demostrar que todos los pacientes diabéticos con úlceras en los pies tengan elevación de las resistencias peri- féricas u oclusiones capilares, sí se ha podido observar que existen defectos de perfusión mi- crocapilar en las extremidades inferiores de pacientes diabéticos sin clínica de vasculopa- tía periférica 9 . El hipotético efecto de la HBPM en la evolu- ción de la úlcera podría ser explicado por la in- hibición de factores activados por el contacto con el colágeno endotelial o bien por la esti- mulación de la síntesis del heparansulfato 3,10 . Manuel Rullán a , Llúcia Cerdà b , Guillem Frontera c y Joan Llobera d a Médico de atención primaria. Centro de Salud de Pollença b Enfermera. Centro de Salud de Pollença. c Unidad de Farmacología Clínica de Atención Primaria. d Epidemiólogo clínico. Unidad de Apoyo a la Investigación Primaria. Mallorca. 1. Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care. Diabetes Care 1999;22:1354-60. 2. Wagner FW. The dysvascular foot. A system of diag- nosis and treatment. Foot Ankle 1981;2:64-122. 3. Gambaro G, Venturini AP, Noonan DM. Treat- ment with a glycosaminoglycan formulation ame- liorates experimental diabetic nephropathy. Kid- ney Int 1994;46:797-806. 4. Lorenzi M, Cagliero E. 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Genotipado de la interleucina 1 en el enjuague bucal de sujetos con enfermedad periodontal Sr. Editor: La enfermedad periodontal es un conjunto de procesos inflamatorios crónicos producidos pora una infección bacteriana que se asocia, habitualmente, a factores indepen- Med Clin (Barc) 2002;118(19):757 757 CARTAS AL EDITOR 42.845 42.846 TABLA 1 Características de los pacientes Sexo Tiempo de la Tipo Localización de la úlcera/tiempo Tiempo de cierre y edad evolución de Enfermedad asociada de evolución previo al de la úlcera Evolución (años) DM (años) DM/tratamiento tratamiento con HBPM (meses) Mujer, 29 Tipo I/ Insuficiencia cardíaca, Úlcera crónica 5. o 3 Sin amputación ni 84 insulina neuropatía, arteriopatía metatarsiano (extraído), recidivas programada para grado III/14 meses Fallece a los 2 años amputación supracondílea evolución por insuficiencia cardíaca Mujer, 25 Tipo II/dieta Fibrilación auricular, Úlcera crónica talón 4 Sin recidivas tras 85 obesidad, antecedentes de derecho, grado II/ 2 años trombosis venosa 5 años evolución Mujer, 20 Tipo II/dieta Demencia, encamamiento, Úlcera crónica talón 1 Sin recidivas tras 88 amputación supracondílea derecho, grado II/ 2 años izquierda 1 año evolución Varón, 19 Tipo I/ Enfermedad cerebrovascular, Úlcera pie izquierdo, 1,5 Sin recidiva tras 69 insulina cardiopatía isquémica, grado II/1 año de 2 años amputación pierna derecha, evolución amputación dedo 5 pie izquierdo Varón, 20 Tipo I/ Fibrilación auricular, Úlceras crónicas, 2 en 1 Sin recidivas tras 71 insulina revascularización coronaria, cada pie, grado I/ 18 meses marcapasos definitivo 45 días evolución Varón, 21 Tipo II/ADO Insuficiencia cardíaca 2 úlceras plantares, 2 Sin recidiva tras 84 grado II/5 meses 6 meses DM: diabetes mellitus; ADO: antidiabéticos orales; HBPM: heparina de bajo peso molecular. Grados de la úlcera según clasificación de Wagner 2 . Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 13/06/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.