Grande prématurité dans le sud de la Réunion Enquête cas – témoins sur cinq ans des causes et des facteurs de risque Patrick Gérardin 1,2 , Olivier Rollot 2 , Adrian Fianu 2 , Magali Carbonnier 1 , Céline Tasset 1 , Marc Gabrièle 1 , Georges Barau 1 , Pierre – Yves Robillard 1 1 Groupe Hospitalier Sud – Réunion, Saint – Pierre, La Réunion, France 2 Centre d’Investigation Clinique - Épidémiologie clinique (CIC – EC) de la Réunion, Inserm / CHD / GHSR / URMLR, Saint – Pierre, La Réunion, France Introduction A l’île de la Réunion, la prévalence de la grande prématurité (GP) est à 3% le double de celle observée en métropole (1,5%). De ce fait, et de par l’insularité qui limite l’offre de soins, elle constitue un enjeu particulièrement important en périnatalité. Dans ce contexte, nous avons recherché les causes et les facteurs de risque de la GP, afin de préciser leur contribution à la GP. Pour cela, nous avons réalisé une étude cas - témoins sur cinq ans à partir du registre périnatal du Groupe Hospitalier Sud - Réunion (GHSR). Matériels et méthodes Etude cas - témoins dans le registre du GHSR (données 2001 – 2005) Objectif principal : identifier les causes et les facteurs de risque (FDR) de GP Objectifs secondaires : distinguer les causes et les FDR de GP spontanée et de GP induite estimer leur contributions respectives à la GPs et à la GPi Critères d’exclusion : grossesses multiples, grossesses singletons se terminant < 22 SA par une fausse couche ou une IVG, et > 22 SA par une ITG, une MFATou une mortinaissance, prématurités modérées (33-36 SA) Critères d’éligibilité : toutes les grossesses singletons ayant accouché au GHSR à un terme ≥ 22 SA et ne répondant pas aux critères d’exclusion Résultats Figure 1 : Évolution de la prévalence de la prématurité et de la GP entre 2001 et 2006 dans la région Sud - Réunion Conclusions Cette étude a permis de : - déterminer la prévalence de la GP dans le Sud – Réunion, au double de celle en métropole - mettre en évidence une prépondérance de la grande prématurité induite (au contraire de ce qui est observé en métropole, données INSERM, 1997), reflet d’une politique d’extraction active, destinée à limiter les handicaps dus aux séquelles de la GP, adoptée vers 1995. - identifier les principales causes et facteurs de risque de GP, selon le type de GP spontanée / induite: Dans notre contexte, il paraît difficile d’agir sur les grossesses adolescentes, à moins d’une prévention primaire en amont (éducation sexuelle plus précoce et mieux adaptée) En revanche, il nous paraît possible d’améliorer qualitativement le suivi anténatal en favorisant l‘entretien du 4 ème mois, encore trop peu utilisé à la Réunion (enquête périnatale 2003, DRESS) Cette étude confirme également le rôle du tabagisme (étude EPIPAGE, 2004), ainsi que l’effet protecteur des grossesses après 35 ans (Etude Eurogroup, 1999) dans la GP spontanée Enfin, elle confirme, dans un contexte favorable à la conception (délais de fécondation très inférieurs à ceux observés en métropole, enquête périnatale 2003, DRESS), la part importante de la toxémie gravidique, responsable de près de 50% de la GP prématurité induite. Elle devrait donnée suite à la mise en place d’une cohorte de grands prématurés (DRASS, 2007) Stratégie d’analyse en six étapes: 1) Mesure de l’évolution de la prévalence régionale de la prématurité et de la GP sur 5 ans 2) Mesure de l’incidence de chacune des causes premières de GP 3) Étude des relations entre les 3 principales causes de GPs et de GPi (non montré) 4) Test de la représentativité régionale du groupe contrôle (non montré) 5) Analyse des FDR de GP : régression logistique (GP vs nouveau-nés vivants à terme) 6) Analyse des FDR de GPs et de GPi selon la même méthode Congrès de la Société Française de Pédiatrie, Rouen, 13 – 16 juin 2007 3 témoins ont été appariés à chaque cas index, il s’agissait pour chaque cas de 3 femmes éligibles tirées au sort de façon aléatoire. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Préma < 33 SA Préma 33 - 36 SA Préma < 37 SA *naissances vivantes, singletons et multiples confondues sur l’ensemble des naissances quelle soit l’issue du fœtus vivant ou mort) Tableau I: Causes premières de 430 grandes prématurités parmi 26135 naissances singletons, Sud - Réunion, 2001-2005 Causes Effectifs (%) Incidence cumulée ‰ singletons vivants 1. Rupture prématurée des membranes 136 (31,6) 5,2 2. Travail prématuré 96 (22,3) 3,7 3. Hypertension / Pré éclampsie 95 (22,1) 3,6 4. Restriction vasculaire de croissance 33 (7,6) 1,3 5. Hémorragies ante partum 30 (7,0) 1,1 6. Souffrance fœtale inexpliquée 19 (4,4) 0,7 7. Chorioamniotite ‡ 17 (3,9) 0,6 8. Autres causes d’origine maternelle 4 (0,9) 0,1 (n = 430) 0 10 20 30 40 50 60 Grande prématurité (< 33 SA) Spontanée Induite 45 % 55% (n = 430) Figure 2 : Grandes prématurités (< 33 SA) spontanées et induites dans le sud de la Réunion, 2001 – 2005 Tableau II: Facteurs de risque de la grande prématurité en général dans le sud de la Réunion, 2001–2005 Variable Cas (n=430) Témoins (n=1290) Odds Ratio ajusté ‡ (IC à 95%) p Risque attribuable (%) Age maternel < 18 ans 18-35 ans > 35 ans 28 343 59 67 1051 172 1,8 (1,0 - 3,2) 1 0,6 (0,4 – 1,0) 0,0128 Non calculée ATCD obstétricaux Aucun Infertilité – Stérilité Utérus cicatriciel Prématurité Autre issues pathologiques* Autres 323 6 3 21 29 48 1077 16 37 4 27 129 1 1,0 (0,3 – 3,7) 0,3 (0,1 – 1,5) 34,1 (10,1 – 115,6) 4,0 (1,9 – 8,3) 1,4 (0,8 – 2,2) < 0,0001 11,6 Soins prénataux > 3 ème quartile 2 ème – 3 ème quartile 1 er – 2 ème quartile Insuffisants 81 74 85 190 314 340 351 285 1 0,7 (0,5 – 1,2) 1,1 (0,7 – 1,8) 2,6 (1,7 – 4,0) < 0,0001 23,8 Causes de GP TPMI (échec de tocolyse) RPM Chorioamniotite Hémorragies ante partum HTA / pré – éclampsie Souffrance fœtale Autres causes maternelles 21 30 8 28 5 18 4 849 38 14 9 20 34 80 1 33,9 (21,8 – 52,7) 11,9 (5,5 - 26,0) 37,9 (16,9 - 85,0) 49,5 (28,3 - 86,5) 5,4 (2,8 - 10,3) 0,5 (0,2 - 1,4) < 0,0001 66,3 ‡ Modèle parcimonieux ajusté sur l’âge maternel et les causes premières de GP expliquant 77% de la GP Tableau III: Facteurs de risque de la grande prématurité spontanée dans le sud de la Réunion, 2001 – 2005 Variable Cas (n=193) Témoins (n=1290) Odds Ratio ajusté ‡ (IC à 95%) p Risque attribuable (%) Age maternel < 18 ans 18-35 ans > 35 ans 23 157 13 67 1051 172 2,8 (1,5 - 5,6) 1 0,4 (0,2 - 0,9) 0,0004 Non calculée ATCD obstétricaux Aucun Infertilité – Stérilité Utérus cicatriciel Prématurité Autre issues pathologiques Autres 153 2 2 14 6 48 1077 16 37 4 27 129 1 1,9 (0,3 – 12,2) 0,3 (0,1 – 2,2) 56,0 (14,7 – 213,8) 3,9 (1,2 – 12,8) 1,2 (0,6 – 2,3) < 0,0001 9,1 Tabagisme Non Oui 153 40 1143 142 1 2,3 (1,3 – 4,0) 0,0021 11,8 Soins prénataux > 3 ème quartile 2 ème – 3 ème quartile 1 er – 2 ème quartile Insuffisants 28 29 37 99 314 340 351 285 1 0,9 (0,5 – 1,9) 1,5 (0,8 – 2,9) 3,6 (2,0 – 6,6) < 0,0001 42,9 Causes de GP TPMI (échec de tocolyse) RPM Autres causes 75 106 12 38 849 403 1 37,9 (23,3 – 61,7) 0,3 (0,2 - 0,6) < 0,0001 40,1 ‡ Modèle parcimonieux ajusté sur la RPM et un groupe d’autres causes de GP expliquant 73% de la GPs Tableau IV: Facteurs de risque de la grande prématurité induite dans le sud de la Réunion, 2001 – 2005 Variable Cas (n=237) Témoins (n=1290) Odds Ratio ajusté ‡ (IC à 95%) p Risque attribuable (%) ATCD obstétricaux Aucun Infertilité – Stérilité Utérus cicatriciel Prématurité * Autre issues pathologiques Autres 170 4 1 7 23 32 1077 16 37 4 27 129 1 0,5 (0,1 – 2,9) 0,5 (0,1 – 4,1) 12.4 (2,6 – 60,2) 3,9 (1,2 – 12,8) 1,6 (0,9 – 3,0) 0,0004 13,5 Soins prénataux > 3 ème quartile 2 ème – 3 ème quartile 1 er – 2 ème quartile Insuffisants 53 45 48 91 314 340 351 285 1 0,8 (0,4 – 1,4) 1,0 (0,6 – 1,9) 2,0 (1,2 – 3,4) 0,0019 15,0 Causes de GP Travail dirigé RPM Chorioamniotite Hémorragies ante partum HTA / pré – éclampsie Souffrance fœtale Autres causes maternelles 21 30 8 28 95 18 4 849 38 14 9 20 34 80 1 30,4 (15,5 – 59,6) 23,5 (8,5 - 64,9) 136,8 (56,1 - 333,3) 186,5 (95,6 - 363,2) 21,0 (9,9 - 44,3) 2,1 (0,7 - 6,4) < 0,0001 86,5 ‡ Modèle parcimonieux ajusté sur toutes les causes premières de grande prématurité expliquant 88% de la GPi View publication stats View publication stats