2.3. Dispositivos de anclaje temporario esquele- tal (TADS) en mecánica de cierre por desliza- miento. Microimplantes 2.3.1.Introducción A principios de la década del noventa comenza- ron a utilizarse los implantes como anclaje ortodóncico y esta aplicación ha evolucionado considerablemente desde entonces. Los implantes para anclaje ortodóncico se divi- denencuatrogrupos:1.oseointegrados(implan- tes de reposición protésica e implantes palati- nos), 2. biointegrados (onplants), 3. atornillados (miniplacas, microimplantes y microtornillos) y 4.impactados.Losmásutilizadosenmecánicade deslizamientosonlosatornilladosydentrodeeste grupolosmicroimplantes,temaquesedesarro- llará a continuación. 1-7 Poseen la ventaja sobre los demás de ser eco- nómicos, traer pocas complicaciones, ser de carga inmediata,fácil de colocar y retirar. 1-7 Se trata de tornillos de diferente diámetro,longi- tud y material. Se denominan microtornillos/ microimplantes si su diámetro es menor de 1,5 mm y minitornillos/minimplantes, si es mayor de 1,5 mm. En este trabajo se denominarán de modo indistinto microimplantes. Su diámetro varía generalmente entre 1-2 mm y su longitud entre 6-15 mm. El material más utilizado es el titanioysusuperficieesmaquinada.Noseose- ointegran sino que se retienen por fricción. Según su roscado se clasifican en prerroscados, autorroscantes y autoperforantes. Para el uso de los prerroscados se debe trepanar una cavi- dad y realizar un roscado previo para insertarlo. Los autorroscantes requieren de una perfora- ción previa y se roscan por sí mismos. Los auto- perforantes no requieren de ninguna instru- mentación mecánica previa a su colocación. 1-8 La incorporación de los microimplantes a la ortodoncia revoluciona la mecánica de cierre por deslizamiento, ya que mejora sus dos pun- tos“débiles”:el anclaje y el control dentario tri- dimensional. 2.3.2. Anclaje Una muy reciente revisión sistemática con metanálisisconducidaporPapadopoulosycol. 9 con diseño adecuado (siguiendo las recomen- daciones de PRISMA 10 ) concluyen, con ciertos recaudos,que los microimplantes proveen nula o despreciable pérdida de anclaje en compara- ción con los métodos tradicionales de anclaje. Por ende, la utilización en ortodoncia clínica de los microimplantes ha demostrado ser apropia- da según el mejor tipo de evidencia existente. Debidoalaposibilidaddebrindaranclajeabso- luto permite el cierre de un bloque anterior de seis piezas por movimiento en masa. Se reco- miendan en casos de máximo anclaje o anclaje crítico,ya que proveen anclaje absoluto. Es interesante la opinión de Nanda y Uribe al respectodeestaindicación.Cuestionanlasven- tajas de los microimplantes como anclaje abso- lutoduranteelcierredeespacios,puestoquese hareportadounapérdidadeanclajede1-2mm, en mecánica de cierre de máximo anclaje con- vencional. Esto produce, como mucho, cambios de0,5-1mmenlaposiciónsagitaldellabio(con respecto a la estética facial y función labial) y diferenciasde2-4°enlaposiciónincisivaconsu basal ósea (con respecto a la salud periodontal yestéticafacial).Estavariaciónesmínimaconres- pecto a los métodos convencionales y teniendo en cuenta que el costo del tratamiento se incre- menta notablemente con los microimplantes en > Autor:Dr.Wilfredo Daniel Segovia < la actualidad, estos no aportarían ventajas clí- nicas significativas en la mecánica de cierre de espacios.Segúnlosautoresantesmencionados la mayor ventaja clínica de los microimplantes se halla en la posibilidad del ortodoncista de realizar movimientos considerados imposibles tradicionalmente como el distalamiento molar inferior y la intrusión molar significativa. 7 Teniendoencuentaambosdatosyopinionesel anclaje absoluto por microimplantes es una ventaja clínica, aunque esta no debe ser sobre- dimensionadaylasdiferenciasentreambossis- temas es de ligera a moderada. 2.3.3.Consideraciones mecánicas Enmecánicapordeslizamientotradicionalalser lafuerzarecíproca(laacciónseencuentraenlas piezasanterioresylareacciónenlasposteriores) los principios biomecánicos son difíciles de apli- car, debido a que los sistemas de fuerzas se deben diseñar de modo diferencial entre el sec- tor a movilizar por un lado y el de anclaje por el otro, dentro de la misma arcada. En contraste, y esto es una enorme ventaja,los microimplantes generan un sistema de fuerzas no recíproco (la acción se encuentra en las piezas anteriores y la reacción en el microimplante) entregando un mayor control y selección de movimiento de las piezas dentarias durante el cierre. Esto es posi- ble gracias al sitio de colocación del microim- plante y del poste, que modifican el vector de fuerza. 7 Existendatosbiomecánicos, 7 delabora- torio 11 y evidencia clínica de calidad media 12-14 que avalan esta afirmación. Recientemente Lee ycolaboradores 15 desarrollaronunestudioclíni- co aleatorio prospectivo de alta calidad en donde hallaron diferencias cinemáticas, según laposicióndelmicroimplante,posteyvectorde fuerza. Si bien se necesita una mayor cantidad de estudios como el de Lee y col.,existe correla- ciónentreesosfactoresysepuedenseguircier- tas recomendaciones para un óptimo control dentario,que se detallan a continuación. A- Ubicación oclusogingival del microimplante y poste La posición oclusogingival del microimplante y del hook anteriordeterminanelvectordefuerza y, por ende, los movimientos en los bloques. 12 La disposición del sistema de fuerzas permite controlar fácilmente la retracción del bloque anterior manteniendo el torque coronario, con disminuciónoaumentodelmismo.Enlosejem- plos se tomarán casos de máximo anclaje, es decir movimiento distal del bloque anterior con “nulo” movimiento posterior directo (más ade- lante se verá que existe movimiento posterior, pero no como pérdida de anclaje sino como res- puesta al movimiento anterior), que sería la indicacióndelosmicroimplantesparamecánica de cierre en masa por deslizamiento. 16 Para obtener retracción con mantenimiento del torque,esdecir quasi-gresión,sedebecolocarel microimplante en la zona entre el 2.° premolar superiory1. er molarsuperiora8-10mmdelcen- trodel slot yel hook a10mmdelcentrodel slot. Así el vector de fuerza pasa por los centros de resistencia de los bloques y los incisivos y cani- no se mueven en masa. 11 Esta mecánica se ha denominado “de tiro medio” y es tan efectiva que algunos autores recomiendan el uso de un arco de acero inoxidable (AI) 0,016” x 0,022” 12,17 en ranura de 0,022” debido a que no se pierde torque radiculolingual; por ende un arco de 0,019” x 0,025”de acero inoxidable para evitar retroinclinación incisiva es innecesario,siempre y cuando las fuerzas de retracción sean ligeras. (Fig.5) Para obtener retracción con inclinación corona- ria lingual incisiva e intrusión (la retroinclina- ción trae extrusión, por lo que es útil el vector intrusivo, a menos que se desee aumentar la sobremordida) se debe colocar el microimplan- te en la zona entre el 2.° premolar y 1. er molar a una altura oclusogingival de 10 mm del centro del slot, y el poste debe medir 5-6 mm desde el centro del slotdelbracket. (Fig.6) Volumen 75 Nº 151 • ENERO JUNIO 2012 34 35 actualización sobre la clínica de cierre de espacios por mecánica de deslizamiento. segunda parte > Autor:Dr.Wilfredo Daniel Segovia.* *Colaborador ad-honórem delaCátedra deOrtodoncia yOrtopedia Dentofacia delaFacultad deOdontología delaUniversidad NacionaldeCuyo. (Argentina) revisión de actualización “Cualquier nueva técnica trae aparejado el riesgo inherente de la sobreutilización.” Uribe,FA.yNanda,R. 1 “Después de todo,¡el aparato es sólo un tornillo!” Kokich,VG. 2 Fig.5: Microimplante(círculonegro)entre5y6a8-10mmde altura. Arco con poste mesial de 8-10 mm de alto (azul). Vectordefuerza(flechaverde)alamismaalturadelcentro de resistencia anterior (círculo rojo). Se obtiene manteni- mientodeltorqueyposiciónvertical. Fig.6: Microimplante(círculonegro)entre5y6a8-10mmde altura.Arcoconpostemesialde5-6mmdealto(azul).Vector de fuerza (flecha verde) por debajo del centro de resistencia anterior (círculo rojo). Se obtiene disminución del torque e intrusión.