Gefässchirurgie 2009 · 14:219–229 DOI 10.1007/s00772-008-0660-2 © Springer Medizin Verlag 2009 H. Schumacher 1 · D. Böckler 2 · S. Ockert 3 · H. von Tengg-Kobligk 4, 5 1 Klinik für Gefäßchirurgie, vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie, Klinikum Hanau 2 Klinik für Gefäßchirurgie, vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie, Universitätsklinikum Heidelberg 3 Klinik für Gefäßchirurgie, Klinikum Rechts der Isar, Technische Universität München 4 Abteilung Radiologie, Deutsches Krebsforschungszentrum (DKFZ) Heidelberg 5 Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Radiologische Universitätsklinik Heidelberg Endovaskuläre Hybrid- operationen im Aorten- bogen – quo vadis? Leitthema Rekonstruktion des Aortenbogens – eine spezielle Herausforderung Der Aortenbogen stellt aufgrund seiner Raumgeometrie mit deutlichen Angulati- onen, hoher Wandelastizität und Wand- fragilität, ausgeprägter Mobilität und en- gen Beziehung zum Herzen, der Aorten- klappe, den Ostien der Koronargefäße und den hirnversorgenden Gefäßen die größte Herausforderung an eine konventionelle offen-operative, aber auch endovaskuläre Rekonstruktion dar (. Abb. 1). Jede operative Rekonstruktion der dif- ferenten Aortenbogenpathologien ist ein komplexer und technisch äußerst an- spruchsvoller Eingriff. Der offen-chir- urgische Bogenersatz mit extrakorpora- ler Zirkulation und tiefer Hypothermie wird aufgrund einer hohen periopera- tiven Morbidität und Mortalität den häu- fig älteren komorbiden Patienten vorent- halten. Diese Patienten unterliegen dem natürlichen Krankheitsverlauf mit seinen hohen Letalitätsraten im Spontanverlauf. Die sich seit Anfang der 1990er Jahre etablierenden minimal-invasiven Verfah- ren zum thorakalen endovaskulären Aor- tenersatz (TEVAR) haben im Bereich des Aortenbogens, wo die Mehrzahl der Pa- thologien lokalisiert ist (80% der Patholo- gien in Zone 0 bis 2 nach Ishimaru), häu- fig anatomisch-morphologische und tech- nische Limitationen. Der Aortenbogen hat eine einzigartige dreidimensionale anatomische Geomet- rie mit Krümmungen unterschiedlicher Radien in allen 3 Raumebenen. Aufgrund des hohen Elastinanteils in den Struktur- proteinen der Aortenwand entsteht eine hohe Elastizität in der Aorta ascendens und dem Aortenbogen (Compliance), die für die spezielle Physiologie (Windkessel- funktion) verantwortlich ist. Der Aorten- bogen ist physiologisch eine sehr dyna- mische Umgebung mit asymmetrischen Pulsationen und einem komplexen Blut- flussprofil, das bereits physiologisch Tur- bulenzen, beispielsweise oberhalb der Aortenklappenebene, aufweist. Daher ist die Wand des Aortenbogens bereits un- ter „Normalbedingungen“ hohen mecha- nischen Belastungen ausgesetzt. Durch die Translations- und Pulsati- onsbewegungen kommt es insbesondere nach einer Endograftimplantation zu be- trächtlichen Einflüssen auf die Interakti- on der fragilen Aortenwand mit der En- doprothese, die das Langzeitverhalten der implantierten Endoprothesen mitbestim- men. Daraus ergeben sich wichtige Folge- rungen für die Endoprothesendimensio- nierung, das sog. „Sizing“, die sichere Ver- ankerung, das sog. „Sealing“, und nicht zuletzt auf das Endoprothesendesign. Na- hezu alle derzeitig kommerziell verfüg- baren Endoprothesensysteme und insbe- sondere deren Applikationssysteme oder Freisetzungsmechanismen wurden nicht dezidiert für den Aortenbogen entwickelt, sondern für den geraden Abschnitt der Aorta descendens. Der Einsatz einer En- doprothese im Aortenbogen ist daher ein Off-Label-Gebrauch in der Verantwor- tung des Operateurs. Die heutigen kommerziellen Endo- prothesensysteme haben im Hinblick auf die Aortenbogenrekonstruktion eine Rei- he von Limitationen und Schwächen in der Adaptation an die Raumkrümmung (. Tab. 1, 2). Ziel jeder endovaskulären Therapie im Aortenbogen muss eine möglichst mini- male endoluminale Manipulation durch die aortale Instrumentation sein, um zere- brale Embolisationen und damit Schlag- anfälle zu vermeiden. Daneben muss der zerebrale Blutfluss jederzeit aufrechterhal- ten werden. Dies ist insbesondere für die nächste Generation der Seitarmendopro- thesen von Bedeutung. Wesentliche su- praaortische Gefäße, wie z. B. die Verteb- ralarterien oder ggf. Koronarbypässe, wie 219 Gefässchirurgie 3 · 2009 |