454 Las infecciones respiratorias son un motivo habitual de con- sulta al médico de atención primaria, sobre todo en las eda- des extremas de la vida. En particular, la neumonía adquiri- da en la comunidad es especialmente frecuente en los individuos mayores de 65 años, grupo etario que en el mo- mento actual engloba a algo más de un 15% de la pobla- ción española. En estas personas la incidencia de la neu- monía comunitaria es de 15,4 casos/1.000 habitantes/año para los sujetos con edades comprendidas entre los 60 y los 74 años, y de 34,2 casos/1.000 habitantes/año para los in- dividuos mayores de 75 años 1 . Además, mientras que en la población general la necesidad de ingreso por neumonía es de 1 caso/1.000 habitantes/año, en los ancianos esta tasa llega a ser 11 o 12 veces superior. En las personas mayores que viven en residencias, esas cifras son aún más impor- tantes, de forma que la neumonía es la principal causa de traslado a un centro hospitalario y el origen de un 10 a un 18% de los ingresos que por esta enfermedad en él se pro- ducen 1,2 . La neumonía comunitaria del anciano, además de ser un problema sanitario importante por su frecuencia, tiene unas características peculiares que la diferencian, en cuanto a su pronóstico, factores de riesgo y etiología, de la neumonía aparecida en la población más joven 2-5 . Tradicionalmente se ha considerado la edad avanzada un factor de mal pronósti- co en la evolución de cualquier neumonía 6 . Se ha señalado, por ejemplo, que la mortalidad por neumonía de las perso- nas mayores es más elevada que la que se observa en los adultos de edad media, alcanzando hasta un 20 o 25% en los enfermos que necesitan ser hospitalizados 7 . Los porcen- tajes referidos son aún mayores en los ancianos que requie- ren ingreso en una unidad de cuidados intensivos, en los que la mortalidad llega a ser del 40% 8 . En realidad, en los individuos con más de 65 años la neumonía es la cuarta causa de muerte y la primera si sólo se consideran las en- fermedades infecciosas 5 . La neumonia comunitaria del anciano es causa, además, de una importante morbilidad. Determina, por ejemplo, que hasta un 12% de los pacientes hospitalizados deba ser tras- ladado, finalmente, a un centro de enfermos crónicos o de larga estancia. A su vez, en los residentes en estos centros la neumonía alcanza una prevalencia del 2% y una tasa de letalidad que se aproxima al 35% 9,10 , siendo la causa de un 15% de todas las muertes y hasta de un 80% de las de ori- gen infeccioso 5 . Las circunstancias condicionantes del peor pronóstico de la neumonía del anciano parecen estar en relación no tanto con la edad en sí misma, sino con la aparición de complica- ciones que, como la hipoxemia, la insuficiencia renal, el shock o el fracaso multiorgánico, son más frecuentes en las personas mayores. En este sentido apunta el metaanálisis publicado recientemente por Fine et al 11 . De acuerdo con estos autores, la mortalidad se relacionaría con circunstan- cias como el hecho de ser varón, padecer enfermedades concomitantes como diabetes mellitus, neoplasias o altera- ciones neurológicas, tener hipotensión arterial sistólica (< 100 mmHg), taquipnea (> 30 respiraciones/min), hipoter- mia (< 37 °C) o dolor torácico, o bien presentar bacteriemia, leucopenia o afectación multilobar en la radiografía de tórax. En la misma línea, Riquelme et al 12 han señalado, en un es- tudio multivariante, que en la neumonía comunitaria del an- ciano son factores de gravedad importantes la broncoaspi- ración y la hipoalbuminemia, así como, aunque con menor potencia, los trastornos de la deglución, el encamamiento prolongado, la antibioterapia previa, la mala calidad de vida y la malnutrición. También en el trabajo de Rello et al 8 se in- dica que la edad no determina la evolución de la enferme- dad, sino que el mal pronóstico estaría fundamentalmente en relación con el tratamiento previo con corticoides o in- munodepresores, la existencia de una insuficiencia renal aguda o un shock, la extensión rápida del infiltrado pulmo- nar en la radiografía de tórax o una puntuación en la escala APACHE superior a 22. Parece posible, por tanto, que no sea la edad avanzada en sí misma, sino la comorbilidad, la presencia de enfermeda- des debilitantes, la inmunodeficiencia en general o los de- fectos nutricionales, existentes en un 35 a un 40% de las personas mayores, el hecho diferencial causante del peor pronóstico de la neumonía del anciano 12-14 . En los últimos años también se ha discutido mucho si la edad avanzada podría ser o no, por sí misma y de forma in- dependiente, además de un condicionante de la mayor gra- vedad de la neumonía de la persona mayor, un factor de riesgo favorecedor de la enfermedad que explicara el por- qué de su frecuencia. En este sentido, en el trabajo de Koi- vula et al 15 , basado en el estudio de 4.167 individuos de más de 60 años seguidos prospectivamente, se encontró que la edad era, efectivamente, un factor de riesgo para la enfermedad pero que, según se deducía del análisis multi- variante, había otros elementos más importantes al respec- to. Entre ellos destacaban, sobre todo, el vivir en una institu- ción cerrada o la existencia de padecimientos asociados, como el alcoholismo crónico, el asma bronquial, la inmuno- depresión, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o la insuficiencia cardíaca. La etiología de la neumonía del anciano también merece un comentario específico. Es sabido que, aunque con amplias variaciones según las series, hasta en un 50% de las neu- monías no puede establecerse un diagnóstico etiológico es- pecífico. Sin embargo, varios estudios han señalado repeti- damente que Streptococcus pneumoniae es el principal EDITORIAL Neumonía en el anciano José Luis Álvarez-Sala y Regino Serrano* Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense. Madrid. *Servicio de Medicina Interna. Hospital Nuestra Señora de Sonsoles. Ávila. Correspondencia: Dr. J.L. Álvarez-Sala. Príncipe de Vergara, 7. 28001 Madrid. Correo electrónico: jlasw@separ.es Recibido el 18-7-2001; aceptado para su publicación el 24-7-2001 Med Clin (Barc) 2001; 117: 454-456 29.750 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/05/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.