UGESKR LÆGER 166/40 | 27. SEPTEMBER 2004 3483 VIDENSKAB OG PRAKSIS  |OVERSIGTSARTIKEL Forgiftning med betablokkere og calciumantagonister To kardiologiske problemer med endokrinologiske løsninger? OVERSIGTSARTIKEL 1. reservelæge Lennart J. Friis-Hansen, reservelæge Jens Peter Gøtze & overlæge Jens Kastrup H:S Rigshospitalet, Klinisk Biokemisk Afdeling og Medicinsk Afdeling B, Kardiologisk Laboratorium Resumé Betablokkere og calciumantagonister er nogle af de mest an- vendte medikamenter inden for kardiologien, men trods sikre te- rapeutiske behandlingsområder sker der op til 200 forgiftninger årligt i Danmark. Med effektiv understøttende terapi har selv svært forgiftede patienter gode muligheder for at overleve, dog kan de sværeste tilfælde være delvist eller helt resistente over for konventionel pressorterapi. I de tilfælde synes intravenøs behand- ling med glukagon eller insulin at være en ny og effektiv terapi, der uden om de blokerede receptorer/kanaler kan aktivere rele- vante intracellulære signalkaskader, hvorved hjertefrekvensen og blodtrykket øges. Betablokkere og calciumantagonister er hjørnesten i medi- cinsk kardiologi og anvendes til antihypertensiv, antianginøs, antikongestiv og antiarytmisk behandling. Selv om begge læ- gemiddelgrupper behandlingsmæssigt er relativt sikre, fore- kommer der dog alvorlige forgiftninger. I første halvdel af 1990'erne var der således ca. 5.000 forgiftninger med betab- lokkere årligt i USA, hvoraf 90 tilfælde medførte varige men, og 15 tilfælde medførte dødsfald. For calciumantagonister var der 1.000 alvorlige forgiftninger og 69 dødsfald årligt [1]. Selv om en tredjedel af forgiftningstilfældene sker hos børn, er dødsfald hos børn sjældne. I Danmark er de statistiske oplys- ninger svage pga. ringere toksikologisk overvågning. Alligevel registrerede Landspatientregistret 52 forgiftninger med beta- blokkere og 43 med calciumantagonister i 2000. 1. Betablokkere Ved betareceptoraktivering øges den intracellulære koncen- tration af cyklisk adenosin monofosfat (cAMP) i hjerte, kar og lunger (Figur 1). Betablokkere hæmmer kompetitivt denne effekt af katekolaminer (noradrenalin og adrenalin) og anven- des i dag til behandling af angina pectoris, hypertension og arytmi samt ved svære former af hjerteinsufficiens. Toksiciteten er afhængig af præparatet og grundsygdom- men. Som tommelfingerregel er den akut toksiske dosis 2-3 gange den maksimale terapeutiske døgndosis [2]. Efter indta- gelse af en toksisk dosis vil 80% af patienterne få symptomer inden for to timer og stort set alle inden for fire timer. Hvis der ikke har været symptomer fra hjerte/kredsløb efter 4-6 ti- mer, får patienten sjældent behandlingskrævende symptomer [3]. Dette gælder dog ikke for forgiftning med sotalol og de- potpræparater, der kan give arytmier med debut helt op til 20 timer efter indtagelse [4]. Symptomer Hypotension og bradykardi er de dominerende symptomer. Funktionen af den sinoatriale (SA) knude er nedsat og kan helt bortfalde. Nedsat atrioventrikulær (AV) overledning med forlænget PQ-interval og evt. 2. og 3. grads AV-blok med breddeøget QRS-kompleks ses. Sotalol forlænger QT-inter- vallet og kan lede til torsade de pointes ventrikulære taky- arytmi. Sværhedsgraden af bevidstshedspåvirkning, delirium, koma samt kramper følger som regel sværhedsgraden af hypotensionen. Kramper ses dog hos normotensive, eugly- kæmiske, især propranololforgiftede patienter. Det skyldes formentlig propranolols membrandeprimerende aktivitet og dets evne til at passere blod-hjerne-barrieren. Udvikling af re- spirationsdepression ses kun ved meget svære forgiftninger. Bronkospasmer ses hos astmatikere, men er sjældne hos ikke- astmatikere. Hypoglykæmi ses mest hos forgiftede børn. Behandling Der bør foretages gastrointestinal dekontaminering (GID) med aktivt kul, så snart patientens kardiopulmonale sympto- mer er stabiliseret (bevidstløse patienter skal intuberes for at undgå aspiration). For at beskytte mod manipulationsinduce- ret vasovageal bradykardi bør der gives intravenøs atropin før behandlingen. Atropin hæver også hjertefrekvensen hos ca. 25% [5]. Brækmidlet Ipecacuanha bør ikke anvendes til børn, da det har vist sig at forværre bradykardi og hypoten- sion via en vagal mekanisme. Atenolol og sotalol kan elimi- neres ved dialyse og anbefales ved svære forgiftninger – de øvrige betablokkere har for høj proteinbinding, til at dialyse er virksom. Hypotension Hypotension behandles primært med volumenekspansion suppleret med atropin, og evt. calcium givet intravenøst. Cal- cium mildner overvejende hypotensionen, men effekten er mindre end ved calciumantagonistforgiftninger. Hos patien-