Rev Assoc Med Bras 2002; 48(1): 1-25 2 Panorama Internacional Clínica Médica HOMOCISTEÍNA E RE- ESTENOSE A re-estenose, processo que ocorre em uma porcentagem significativa dos pacientes submetidos à angioplastia co- ronária, representa uma limitação im- portante do procedimento. Diversas opções farmacológicas anteriores não demonstraram eficácia na prevenção da re-estenose. Schnyder e colaborado- res, entretanto, demonstraram que a redução dos níveis séricos de homo- cisteína com o uso de ácido fólico, vita- mina B12 e piridoxina associou-se a uma redução da taxa de re-estenose de 48%. Quando encontrada em valores elevados no plasma, a homocisteína é um importante preditor de risco cardio- vascular, além de se correlacionar com a gravidade da ateros-clerose corona- riana. Alguns autores observaram que a homocisteína em níveis elevados pode- ria promover o crescimento das células musculares lisas dos vasos além de pre- judicar a resposta vasodilatadora depen- dente do endotélio. Uma redução da ordem de 25% a 30% nos valores de homocisteína no plasma pode ser obtida de forma significativa com a utilização da ácido fólico, vitamina B12 e piridoxina. Schnyder e colaboradores realizaram um estudo duplo-cego com 205 pacien- tes submetidos à angioplastia corona- riana com sucesso. Os pacientes foram aleatorizados para receber uma combi- nação de ácido fólico (1 mg), vitamina B12 (400 mcg) e piridoxina (10 mg) ou placebo por 6 meses. A taxa de utiliza- ção de stents neste estudo foi de 49%. Os autores observaram uma re- dução média dos níveis plasmáticos de homocisteína de 35% neste período. Após a realização de cinecoronario- grafia, ao final dos 6 meses, que o diâ- metro luminal mínimo era significativa- mente maior e o grau de estenose me- nos importante (39,9% contra 48,2%) no grupo que recebeu o tratamento com ácido fólico, vitamina B12 e piri- doxina. A taxa de re-estenose também foi menor no grupo tratado (19,6% contra 37,6%, p=0,01), assim como a necessidade de revascularização do va- so tratado (10,8% contra 22,3%, p=0,04). Comentário O controle da re-estenose tem sido objetivo de diversas pesquisas experi- mentais e clínicas. Avanços na redução das taxas de re-estenose foram obtidos com a utilização dos stents e, mais recentemente, com a utilização de stents recobertos por substâncias ati- vas. A combinação de ácido fólico, vita- mina B12 e piridoxina é um tratamento de baixo custo e com efeitos colaterais mínimos e deve ser considerado como tratamento adicional para os pacientes submetidos à angioplastia coronariana. BRUNO CARAMELLI Referência Schnyder G, Roffi M, Pin R, Flammer Y, Lange H, Eberli FR, et al. De- creased rate of coronary restenosis after lowering of plasma homocys- teine levels. N Engl J Med 2001; 345:1593-600. Clínica Cirúrgica AVALIAÇÃO E ORIENTAÇÃO DO NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO Os autores descrevem as diversas opções diagnósticas na avaliação de pacientes portado- res de nódulo pulmonar solitário (NPS), sali- entando, além do exame clínico, a impor- tância dos aspectos radiográficos e os fato- res de risco para malignidade, como cor- roboradores da indicação cirúrgica precoce. Comentário O NPS é uma entidade clínica freqüen- te, geralmente identificado em pacientes assintomáticos como achado de exame, causando ao médico imenso desafio diag- nóstico, pois entre as diversas possibilida- des etiológicas, o câncer primário do pul- mão é a mais temida. É definido como imagem arredondada hipotransparente circundada por parênqui- ma pulmonar normal, com diamêtro menor de 3 cm e sem outras alterações radio- gráficas associadas. Diante de um paciente portador de NPS, a primeira indagação que o médico deve realizar é a respeito de exames radiográficos anteriores. Se o paciente possuir a mesma imagem em radiografia há mais de dois anos, tal lesão sugere alteração benigna, sendo as seqüelas pulmonares da tuberculose, os hamartomas e granulomas inespecíficos as causas mais comuns. Nestes casos, o pacien- te é acompanhado ambulatorialmente. Se o paciente não possuir radiografia anterior, alguns parâmetros devem ser considerados a fim de se indicar a cirur-