H. Barı DĐREN MULTĐPL SKLEROZ’UN TANI VE ĐZLEMĐNDE MANYETĐK REZONANS GÖRÜNTÜLEME VE YENĐ UYGULAMALAR Turkiye Klinikleri J Neur 2004, 2 188 Tüm hastalıklarda olduğu gibi multipl skleroz(MS)'da da en objektif tanı kriteri lezyonların görüntülenmesidir. Santral sinir sistemi (SSS) patolojilerinde bavurulan tıbbi görüntüleme yöntemleri içinde, demyelinizan plakları hemen daima kesin bir doğrulukla görüntüleyebilen tek tetkik yöntemi Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)'dir. 1,2 MRG'nin bu üstünlüğü; tamamen görüntüyü oluturmada yararlandığı fizik ilkelerden kaynaklanmakta, genel bir ifade ile doku görüntülemesini (dolayısı ile nor- mal dokuda ki değiiklikleri de görüntülemeyi) baarma- sından gelmektedir. MRG, SSS’de herhangi bir lokalizasyonda klinik olarak nörolojik defisite yol açmı lezyonlar yanında, klinik olarak sessiz olan lezyonları da büyük bir duyarlılıkla saptayabilmektedir. Örneğin; ger- çekte tek bir klinik bulgu ile bavuran hastalarda da klinik olarak sessiz olan pek çok demyelinizan lezyon bulunabi- lir. Đte böyle multifokal lezyonların saptanması, MS tanı- sında kesinliğe götüren önemli bir kriterdir. 3 MRG teknolo- jisinde ulaılan günümüzdeki yeni görüntüleme teknikleri, MS tanısında aktif ve aktif olmayan lezyonları da ayırd edebilecek son derece duyarlılığı yüksek bilgilere ulama ansını da vermi bulunmaktadır. Özellikle son yıllarda uygulamaya kazanılmı olan ¨MR-diffüzyon görüntüle- me¨ teknikleri MS’da aktif plak tanımlaması yanında, bu lezyonları iskemik lezyonlardan da objektif verilerle ayırd edebilme ansını vermektedir. 4 MRG’nin tanısal yönden etkinliği, MS lezyonlarının doğrudan histopatolojik özelliklerini yansıtan bulguları görüntüleyen bir tetkik yöntemi olmasından kaynaklan- maktadır. Bu nedenle MS'un MR karakteristiklerini anla- yabilmek için bu lezyonların histopatolojik özelliklerini de bilmek büyük önem taımaktadır. Bu bakı açısı ile, MRG’nin bu hastalık tablosundaki tanısal yeri ile tedavi sonuçlarının izlemindeki katkıları, lezyonların histopatolo- jik özellikleri ile birlikte irdelenmitir. MS plaklarının morfolojik görünümü, patolojik olarak akut ya da kronik süreçte olmasına bağlı değikenlikler göstermektedir. Kronik dönemde plaklar, hemisferik beyaz cevherde geni alanlar oluturan lezyonlar eklinde görü- lürler. Olguların yaklaık yarısında bu alanlar perivent- riküler yerleimlidir ve özellikle de lateral ventriküllerin ön-arka köelerinde izlenirler. Beyin sapı ve spinal kordda görülen yüzeyel volüm kayıpları fokal demyelinizasyonu temsil etmektedir. Yine santral sinir sisteminin sıklıkla tutulan diğer alanlarından periakuaduktal bölge ve dördün- cü ventrikülün tabanında da demyelinizan plaklara rastla- nır. Akut dönemdeki MS plaklarının patolojik görünümleri ise lezyonun iddeti ile orantılı bir görünüm özelliği ver- mektedir. Akut süreçteki plakların çoğu histolojik kesitler- de ödemli, pembe-gri renkli alanlar eklinde görülür. His- tolojik olarak erken akut dönemde bu alanlarda aksonlar kısmen korunurken myelin kılıfın tamamen parçalandığı tesbit edilir. Bu lezyon alanında ayrıca mikroglial bir infiltrasyon gelimektedir. Yine olguların bir çoğunda perivasküler lenfosit toplanmasına rastlanmaktadır. Erken akut dönemde oligodendrositler tanınabilirken, subakut döneme geçildiğinde (birkaç hafta içinde) görünmez olur- lar. Bu dönemde ekstrasellüler bolukta ve makrofajlar içinde nötral yağ toplanması görülebilir. Demyelinizan plaklar gri cevherde de görülebilirler, ancak bu alanlarda nöronların etkilenmediği izlenir. Akut ve subakut süreçten aylar sonra lezyonlar kronik evreye geçerler ve bu dönem- de fibriler özellikte gliozis geliimi ile birlikte atrofi ve kavitasyonlar ortaya çıkar. Bu dönemde myelin kılıflar demyelinizan plağın kenarında kesilmi durumdadır. Bu alanda glial hücreler mevcudiyetini sürdürmekte, bu da aktif hücresel sınırı göstermektedir. 5 MRG incelemesinde, MS'da gelien lezyonların histopatolojik özelliklerini yansıtan bulguların görüntüle- nebildiğini belirtmitik. Akut süreçteki plaklar; fokal inflamasyon alanlarını temsil etmektedirler ve bu alanda kan-beyin bariyeri yıkılmakta, ekstravasküler-ekstrasellüler kompartmanda sıvı içeriği artmaktadır. Đte akut dönemde- ki bu süreç, T2-ağırlıklı kesitlerde (Spin eko sekansı ile ve TR: 2000 mSec.'dan daha uzun seçilmek kaydı ile) milimetrik boyutlu yuvarlak hiperintens alanlar eklinde karakterize olmaktadır 6 (Resim 1). Bu lezyonların çevrele- rindeki normal dokuda reaktif olarak gelien yoğun ödem Multipl Skleroz’un Tanı ve Đzleminde Manyetik Rezonans Görüntüleme ve Yeni Uygulamalar H. Barı DĐREN* *Prof.Dr., Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji AD, Nöroradyoloji Birimi, SAMSUN