SURAT PERJANJIAN (ADOPSI ANAK) Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Suami : ICAL URENDI Tempat & Tgl. Lahir : Kepahiang, 01 Mei 1992 Nama Istri : RINI GRACELLA Tempat & Tgl. Lahir : Air Mayan, 29 Agustus 1987 Alamat : Panorama Kota Bengkulu Adalah benar pasangan suami istri yang dengan ikhlas dan rela sepenuh hati dan tanpa paksaan dari pihak manapun menyerahkan bayi hasil pernikahan kami kepada pasangan suami istri: Nama Suami : RUSTAM SALEH Tempat & Tgl. Lahir : Tedunan, 01 Desember 1984 Nama Istri : LITA HARMIKA Tempat & Tgl. Lahir : 20 Februari 1991 Alamat : Air Sebakul Kota Bengkulu Untuk dibesarkan dan dibimbing dengan baik dan sebagai orang tua pengganti yang bertanggung jawab penuh atas kehidupan bayi kami selamanya. Kami dari pihak orang tua kandung berjanji tidak akan melakukan tuntutan dalam bentuk apapun yang berhubungan dengan bayi kami kepada orang tua angkat yang tersebut diatas dikemudian hari. Demikianlah surat perjanjian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Bengkulu, 12 Juni 2017 Orang Tua Kandung Orang Tua Angkat