Universidad del Quindío Facultad de Ciencias Humanas y Bellas Artes Programa Trabajo Social Encuesta Socio-Familiar Seminario Urbano Rural. Esta Encuesta socio-familiar tiene como único fin identificar las dinámicas familiares de las familias que residen tanto en el contexto rural como en el urbano. 1. Datos Generales Participante: Fecha de nacimiento: Edad: Lugar de nacimiento: Lugar de procedencia: Número telefónico: Dirección de residencia: Escolaridad: Estrato: 1.1 ¿Están afiliados a algún tipo de régimen de salud? SI NO Eps Régimen subsidiado Eps Régimen contributivo Sisben/ Nivel 1.2 ¿A qué lugar acude cuando usted o su familia se enferman o necesitan un servicio médico? Farmacia: Puesto de salud: Hospital: Otro/ Cual: 2. Datos Familiares 2.1 ¿Actualmente convive con su pareja? SI NO Nombre de la Pareja: Edad: Ocupación 2.2 Tipología Familiar Nuclear Reconstituida Mono parental Unipersonal Otra/ cual: 2.3 Personas con las que convive actualmente 2.4 Persona responsable de los niños (as) en caso de la ausencia de los padres: Parentesco: 3 Dinámica Familiar 3.1 ¿En los problemas a los que se ha visto enfrentado, ¿ha contado con el apoyo de su familia? SI NO 3.2 ¿La relación con dicha familia es? Cercana Mala Distante Conflictiva 4 Normas de la Familia: 4.1 ¿Quién imparte las normas en el hogar? Papá Mamá Otro/Cuál: 4.2 ¿Qué normas existen en estos momentos? Horarios de llegada Respeto Ayudar con quehaceres Cumplir con obligaciones 4.3 ¿De qué forma se imparten los castigos en su hogar? No hay salidas No hay televisión No hay castigos 5 Salud de la Familia 5.1 ¿Cuáles son las enfermedades más comunes en la familia? Fiebre Gripa Dengue Otra/cuál: 5.2 ¿Cuáles cree usted que son las causas de esas enfermedades? Malos hábitos Malos cuidados Otro/cuál: