ANAMNESIS PSICOLÓGICA I. DATOS GENERALES Apellidos y nombres: ___________________________________________________ Fecha de nacimiento: ___________________________________________________ Edad: ____sexo:______lugar de nacimiento: _______________ Nº de hermanos:_______lugar que ocupa: _________________ Dirección: ___________________________________________________ Teléfono:_____________ Colegio: _______________________ Grado: _________derivado por : _________________________ Informante: ___________________________________________________ II. MOTIVO DE CONSULTA ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ III. ENFERMEDAD ACTUAL Tipo de enfermedad: ___________________________________________________ Forma de inicio: ___________________________________________________ Síntomas: __________________________________________________ Antecedentes clínicos: ___________________________________________________