CARTAS AL DIRECTOR 44 Rev Clin Esp. 2007;207(2):00-00 Aproximación diagnóstica y terapéutica al accidente cerebrovascular criptogénico: ¿tenemos toda la información que necesitamos? Sr. Director: Habitualmente definimos como accidente cerebrovascular (ACV) criptogénico a aquel que ocurre en pacientes menores de 55 años y en el que no objetivamos una causa identificable tras el proceso diagnóstico inicial 1 . Con la generalización del uso de la resonancia magnética como herramienta diagnóstica, hasta el 40% de los ACV isquémicos se pueden clasificar como criptogénicos 2 . En este subgrupo ha cobrado mucho interés el descartar un origen cardioembólico (foramen oval permeable, aneurisma del septo interauricular, valva de Eustaquio). Sin em- bargo, existe una controversia sobre cuál debe ser la actitud diag- nóstica y terapéutica en dichos pacientes 3 . Se presenta el caso de una mujer de 57 años con evidencia infartos lacunares múltiples sin factores de riesgo aterotrom- bóticos conocidos. Mujer de 57 años que acude a la consulta externa para valora- ción de inestabilidad. Como antecedentes destaca el diagnósti- co de trombosis de vena central de la retina hace unas sema- nas, no presentando hipertensión arterial, ni diabetes mellitus, ni obesidad. En la exploración física no se evidenció ningún dato relevante y en la bioquímica se objetivó: colesterol total 214 mg/dl, colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) 142,9 mg/dl, colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (c-HDL) 60,5 mg/dl y triglicéridos 53 mg/dl. Dentro de las prue- bas complementarias se practicó una resonancia magnética ce- rebral que mostró infartos lacunares múltiples subcorticales. Con la sospecha de ACV criptogénico se decidió solicitar un eco- cardiograma transesofágico y un estudio de hipercoagulabilidad. En dicho estudio se halló una mutación del factor V Leiden Q 506 en estado heterocigoto, y el estudio transesofágico demostró la presencia de un aneurisma del septo interauricular (fig. 1), no evidenciándose paso de contraste entre ambas aurículas ni tras maniobra de Valsalva. Considerando estos hallazgos se acon- sejó a la paciente iniciar anticoagulación oral permanente, pre- sentando una buena evolución y encontrándose desde enton- ces asintomática. El proceso diagnóstico de un paciente con un ACV isquémico debe incluir la realización de una historia clínica y exploración física completa, radiografía de tórax, electrocardiograma, ana- lítica general, tomografía axial computarizada o resonancia mag- nética cerebral y ecografía doppler carotídea. Una vez realiza- do este estudio preliminar y después de haber evaluado la presencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia, obesidad o uso de anticonceptivos orales, es cuando debemos plantearnos la necesidad de buscar otras causas si los resulta- dos no son concluyentes. Varios trabajos han demostrado la mayor incidencia de fora- men oval permeable y/o aneurisma del septo interauricular 1 , trombosis venosa profunda 4 o placas ateroscleróticas en el arco aórtico 5 en pacientes con ACV criptogénicos, y es por ello por lo que como parte de este segundo escalón diagnóstico se acon- seja la realización de ecografía doppler transcraneal, ecocar- diografía doppler transtorácica y/o transesofágica , venogra- fía mediante resonancia magnética de miembros inferiores y pelvis, y un estudio hematológico para descartar un estado de hipercoagulabilidad 6 . En este caso se evidenció la presencia de un aneurisma del sep- to interauricular y una mutación del factor V Leiden, por lo que se optó por iniciar anticoagulación oral con buena respuesta. Curiosamente, pese a que los estudios observacionales parecí- an relacionar de manera significativa la presencia de un fora- men oval permeable asociado o no a un aneurisma del septo interauricular con una mayor incidencia de ACV criptogénicos 1 , los resultados del único trabajo prospectivo 2 contradicen dichas observaciones, ya que únicamente la presencia de aneurisma del septo auricular parece aumentar dicho riesgo, pudiendo además ser considerado como un factor pronóstico independiente de una peor evolución 7 . El mecanismo por el cual se relaciona la presencia de un fo- ramen oval permeable con un mayor riesgo de ACV es la em- bolia paradójica, que podría ocurrir cuando la presión en la au- rícula derecha excediera la presión de la aurícula izquierda 8 . Otro potencial mecanismo que ayudaría a explicar dicha aso- ciación es la redistribución de flujo alrededor del tabique inte- rauricular que se produce en ciertos tipos de foramen oval y que parece favorecer la trombosis in situ 9 . Dicho mecanismo también podría explicar la asociación entre el aneurisma del septo interauricular y el ACV isquémico. Otra cuestión objeto de discusión es si en este grupo de pa- cientes debemos incluir de manera rutinaria la práctica de una ecocardiografía transesofágica. En nuestro caso la práctica de dicho estudio aportó una información relevante a la hora de decidir la actitud terapéutica, lo cual resulta concordante con trabajos previos que demuestran que la ecocardiografía tran- sesofágica podría ayudar al diagnostico etiológico de un tercio de los pacientes que presentan un ACV criptogénico 10 . Aunque la anticoagulación oral no ha demostrado beneficios adicionales sobre el tratamiento antiagregante en el ACV crip- togénico 11 , ésta suele recomendarse en los grupos de mayor riesgo: ACV en múltiples territorios, placas ateroscleróticas en la aorta, foramen oval permeable asociado a aneurisma del septo interauricular o foramen oval con cortocircuito sig- nificativo 8 . En este último grupo la opción del cierre percu- táneo se ha generalizado en los últimos años, aunque a la es- pera de estudios prospectivos que demuestren su beneficio su indicación probablemente debiera restringirse a aquellos pacientes con ACV recurrentes o con contraindicaciones para la anticoagulación 12 . BIBLIOGRAFÍA 1. Di Tullio M, Sacco RL, Gopal A, Mohr JP, Homma S. Patent foramen ova- le as a risk factor for cryptogenic stroke. Ann intern med. 1992;117:461-5. 2. American Heart Association. Heart Disease and Stroke stadistics- 2005 Update. Dallas, Texas: American Heart Association; 2005. 3. Meissner K, Khandheria BK, Heit JA, Petty GW, Sheps SG, Schwartz GL, et al. Patent foramen ovale: Innocent or guilty? evidence from a pros- pective population-based study. J Am Coll Cardiol. 2006;47:440-5. 4. Cramer SC, Rordorf G, Maki JH, Kramer LA, Grotta JC, Burgin WS, et al. Increased pelvic vein thrombi in cryptogenic stroke. Results of the para- doxical emboli from large veins in ischemic stroke (PELVIS) study. Stroke. 2004;35:46-50. 5. Amarenco P, Cohen A, Tzourio C, Bertrand B, Hommel M, Besson G, et al. Atherosclerotic disease of the aortic arch and the risk of ischemic stro- ke. N Engl J Med. 1994;331:1474-9. 6. Pezzini A, Del Zotto E, Magnoni M, Costa A, Archetti S, Grassi M, et al. Inherited thrombophilic disorders in young adults with ischemic stroke and patent foramen ovale. Stroke. 2003;34:28-33. Fig. 1. Ecocardiograma transesofágico (proyección medioeso- fágica de cuatro cámaras) en el que se objetiva una movilidad anormal del tabique interauricular en diferentes fases del ciclo cardíaco que cumple los criterios diagnósticos de aneurisma del tabique interauricular (diámetro de la base mayor de 15 mm y protrusión de parte de esta estructura más allá del plano del sep- to interauricular mayor de 15 mm). AI: aurícula izquierda; AD: aurícula derecha. 15_Cartas.qxd 29/11/06 18:54 Página 44