J. Grifka 1 • H. Witte 2 • P.Faustmann 3 • G. Heers 4 • E. Broll-Zeitvogel 1 1 Orthopädische Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum, St. Josef-Hospital, Bochum 2 Institut für Spezielle Zoologie und Evolutionsbiologie, Friedrich-Schiller-Universität Jena 3 Abteilung für Neuroanatomie und Molekulare Hirnfoschung, Medizinische Fakultät der Ruhr-Universität Bochum 4 Klinik Fleetinsel Hamburg, Abteilung für Orthopädie II, Hamburg Operativer Zugang beim lumbalen Bandscheibenvorfall Topographische Grundlagen und Besonderheiten * Zusammenfassung Für die operative Intervention beim lumba- len Bandscheibenvorfall ist es wesentlich, das prolabierte Gewebe und die Donor- bandscheibe sicher und gezielt darzustellen, ohne wesentliches Derangement von Mus- kulatur und Ausläufern des R. dorsalis nervi spinalis oder Strukturstörungen im Spinalka- nal. Für die genaue Bestimmung der Prolaps- bzw. Sequesterlokalisation hat sich eine Klassifikation mit kraniokaudaler und me- diolateraler Orientierung bewährt, die wäh- rend der Operation mit dem interlaminären Fenster als topographischem Bezugspunkt korreliert wird. Unter Verwendung eines Spekulums können der interlaminäre wie auch der laterale Zugang so begrenzt wer- den, daß die interessierenden Strukturen in der Tiefe mit nur geringer Störung der Um- gebung darzustellen sind. Für den interlami- nären Zugang genügt eine partielle Flavek- tomie. Intraforaminale Vorfälle können so- wohl durch mediale Hautinzision wie durch einen paramedianen Zugang zwischen M. multifidus und M. longissimus von lateral dargestellt werden. Bei Revisionseingriffen ist die „upper laminar corner“ als Einstiegsort zum Spinalkanal vorteilhaft. Schlüsselwörter Lumbaler Bandscheibenvorfall • Topo- graphie untere LWS • Diskotomie Ziel der operativen Versorgung des lumbalen Bandscheibenvorfalls ist es, mit möglichst geringer Desintegration der umgebenden anatomischen Struk- turen gezielt und sicher die prolabierten Bandscheibenanteile darzustellen und zu entfernen. Breite Eröffnungen, mit Laminektomien, oder transdurale Vor- gehensweisen [11] sind bereits in den 80er Jahren durch begrenzte Eröffnun- gen des Spinalkanals abgelöst worden [6, 15]. Durch die mikrochirugische Dar- stellungstechnik und die Verwendung spezieller Instrumente, einschließlich eines Spekulums, kann heutzutage auch der Zugang klein gehalten werden. Die Muskulatur wird lediglich in Höhe des Segmentes vom Lig. interspinale und den Dornfortsätzen gelöst. Die Inter- vention in der Tiefe kann sich auf eine partielle laterale Flavektomie sowie eine epidurale Darstellung lediglich im Be- reich des Prolapses beschränken. Endo- skopische Vorgehensweisen, transfora- minal wie auch interlaminar [2, 7, 14] sind nach wie vor instrumentell und technisch als schwierig und deswegen nicht als Standardmethode anzusehen. Grundsätzlich sind alle Risiken zu vermeiden, die zu einem Postdiskoto- miesyndrom beitragen können, wel- ches durch Vernarbung und/oder In- stabilität gekennzeichnet ist. Neuere Untersuchungen weisen als weitere Ur- sache auf Irritationen des R. dorsalis n. spinalis hin. Daher muß bei den ein- zelnen Schritten der Diskotomie auf eine möglichst geringe Intervention ab- gestellt werden. Der M. multifidus wird lediglich im Bereich des umschriebe- nen Zugangs vom Lig. interspinale so- wie in den angrenzenden Bereichen zu den Dornfortsätzen gelöst, um nicht durch eine breite Desinsertion Instabi- litäten und Irritationen des medialen Astes des R. dorsalis nervi spinalis zu induzieren. Blutungen sowohl im Be- reich der Muskulatur als auch im Spi- nalkanal müssen soweit wie möglich vermieden werden. Dazu ist es wichtig, die prolabierten Anteile nicht erst durch Eröffnung und weites Derange- ment im Spinalkanal zu suchen, son- dern unter Vermeidung des Tangierens der ventral im Epiduralraum, an der Wirbelkörperfläche gelegenen Venen- geflechte (Plexus venosus vertebralis internus) direkt auf die Donorband- scheibe und die prolabierten bzw. se- questrierten Anteile zuzugehen. Um in dieser Weise gezielt vorzugehen, muß Klarheit über die anatomischen Struk- turen, die Lokalisation der komprimie- 572 Der Orthopäde 7·99 Orthopäde 1999 · 28: 572–578  Springer-Verlag 1999 Zum Thema: Bandscheibenvorfall * Teile dieser Veröffentlichung basieren auf Arbeiten im Rahmen des DFG-Projektes GR 1506/1–1 Prof. Dr. J. Grifka Orthopädische Universitätsklinik, St. Josef-Hospital, Gudrunstraße 56, D-44 791 Bochum