646 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com Méthodologie de l’analyse des soins sub-optimaux Methodological approaches to study sub-optimal care in children E. Launay 1 , C. Gras-le Guen 1 , A. Martinot 2 , M.-H. Bouvier-Colle 3 , M. Chalumeau 3,4 * 1 Clinique médicale et service d’urgences pédiatriques, Hôpital Mère-Enfant, 8 quai Moncousu, 44000 Nantes, France 2 Unité d’urgences pédiatriques et de maladies infectieuses, Hôpital R. Salengro, CHU de Lille, Université de Lille-2, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille, France 3 Inserm U149, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 74, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris, France 4 Service de pédiatrie générale, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, AP–HP, Université Paris-Descartes, 74, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris, France Table ronde Mots clés : Soins sub-optimaux, Mortalité-morbidité, Audit clinique, Enquête confidentielle avec comité d’experts © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2009;16:646-648 Décès évitables et soins sub-optimaux en pédiatrie L es industries « à risque » comme l’aéronautique ou le nucléaire civil ont développé depuis des décennies des méthodes pour réduire les accidents dont les conséquences sont souvent catastrophiques en termes de vies humaines. La prin- cipale méthode utilisée est appelée AMDE (analyse des modes de défaillance et de leurs effets) et se décompose en quatre grandes étapes : recensement des défaillances, recherche des causes, étude des effets et recensement des moyens de détection [1]. L’objectif de cette méthode est de définir un plan d’action pour éviter à l’avenir des accidents, tout en maintenant une analyse de l’impact des actions menées pour les ajuster au fur et à mesure. La médecine est une discipline où les défaillances peuvent aussi aboutir à des catastrophes (en termes de décès ou de morbidité), comme dans les industries « à risque ». Ainsi, un rapport de l’Institute of Medi- cine publié en 2000 indiquait que les soins sub-optimaux étaient entre la 3 e et la 8 e cause de mortalité aux USA et suggérait une analyse systémique de ces soins sub-optimaux afin d’améliorer l’état de santé global de la population [2]. Une telle entreprise nécessite, comme pour l’industrie, une méthodologie adaptée aux particularités de la discipline, ici médicale. 1. La nécessité de critères explicites En 1996, Westerling et al. ont analysé 65 études des facteurs de mortalité évitable dans différents domaines de la médecine et ont souligné la disparité des méthodes utilisées pour évaluer l’évitabilité des décès avec pour conséquence des difficultés d’in- terprétation des résultats et/ou une impossibilité de comparaison [3]. Ces difficultés ont abouti à une controverse sur les conclusions du rapport de l’Institute of Medicine sur l’évitabilité des décès [4]. Ainsi la démarche d’évaluation des soins nécessite au préalable le choix d’un référentiel de soins dits « optimaux ». Ceux-ci doivent être fondés dans la mesure du possible sur le plus haut niveau de preuve reconnu par les professionnels de santé établi à partir de données récentes, validées, tenant compte de la réglementation et selon des critères concrets et observables, ou à défaut sur un accord professionnel [1]. 2. Trois principaux types d’approche Les démarches d’amélioration de la qualité des soins existent dans tous les établissements de santé et souvent une approche empirique est suffisante. Cependant, certains problèmes, notam- ment liés à des exigences de qualité et de sécurité très élevées, requièrent le recours à des méthodes structurées. Ces différentes méthodes et outils d’amélioration de la qualité ont été décrits en détail par l’ANAES puis l’HAS [1]. Nous présenterons très synthéti- quement deux des principales méthodes utilisables couramment dans le cadre de l’activité de soin (la revue de mortalité-morbidité et l’audit clinique) et nous détaillerons celle correspondant plutôt à une activité de recherche (l’enquête confidentielle). 2.1. Revue de mortalité-morbidité (RMM) La RMM a pour objectif l’analyse, le plus souvent au sein d’un service, de tous les décès et de certains accidents morbides pré-déterminés ou non. L’analyse se fait avec l’ensemble des médecins du service et éventuellement ceux d’autres équipes et des membres du per- sonnel non médical. L’objectif est de « porter un regard critique sur la façon dont le patient a été pris en charge, de s’interroger sur le caractère évitable de l’événement et rechercher collectivement les causes de la défaillance survenue lors de la prise en charge » [1]. En pratique, chaque dossier de patient est présenté à la RMM après qu’un membre de l’équipe en ait réalisé la synthèse. Le groupe doit rechercher des actions d’amélioration de la qualité des soins afin d’éviter que l’évènement indésirable ne se reproduise. 2.2. Audit clinique L’audit clinique est une méthode d’évaluation des pratiques par comparaison à des références admises. Sa principale caractéristique est de mesurer les écarts entre la pratique observée et la pratique attendue [1]. Bien que l’audit puisse être global et alors souvent mené par des pairs extérieurs, il est recommandé de réaliser des audits sur * Auteur correspondant. e-mail : martin.chalumeau@svp.aphp.fr