läkartidningen nr 22 2007 volym 104 1684 klinik och vetenskap originalstudie De första typiska kliniska symtomen (CIS, clinically isolated syndrome) vid multipel skleros (MS) utgörs oftast av en syn- nervsinflammation eller en övergående hjärnstams- eller rygg- märgsinflammation. Skoven som följer efter CIS hos 50–70 procent av patienterna har väsentligen samma symtomatologi. Dessa skovmanifestationer efterlämnar i regel obetydliga eller inga sequelae. Men flertalet patienter som haft upprepade MS- skov får senare ett smygande (sekundärprogressivt) förlopp med tilltagande handikapputveckling; på mycket lång sikt gäl- ler det 80 procent av dessa patienter. Mediantiden från CIS till ett sekundärprogressivt förlopp är 16 år om man begränsar det till patienter som får kliniskt säkerställd MS med flera skov [1] eller 19 år om analysen får inkludera patienter med CIS utan upprepade skov [2]. Effekt i skovfas visad, men bevis saknas för långtidseffekt Effekten av den sedan ett decennium etablerade långtidsbe- handlingen av MS med beta-interferon eller glatirameracetat är endast säkerställd i skovfasen. Behandlingen ger en måttlig reduktion av skovfrekvensen samtidigt med en kraftig reduk- tion av antalet aktiva härdar påvisbara vid magnetkameraun- dersökningar [3-6]. En ännu kraftigare skovminskande effekt har nyligen visats av natalizumab [7]. Effekt av beta-interferon har visats redan vid CIS hos patienter där magnetkameraun- dersökning visat ett stort antal härdar som tecken på hög sjuk- domsaktivitet [8-10]. Däremot har effekterna på sekundärprogressivt förlopp va- rit osäkra, med en positiv studie [11] följd av fyra negativa stu- dier [12, 13], varav en dock visade effekt på en ny effektparame- ter [14], och en visade effekt endast på skov under progressfa- sen [15]. Som en konsekvens av dessa studier är beta-interferon nu godkänt för behandling av MS i skovfasen, med tilläggsindika- tioner för CIS med tecken på hög sjukdomsaktivitet eller vid progress endast associerad med skovaktivitet. Immunmodulerande långtidsbehandling av MS saknar allt- så säker effekt när förloppet blivit rent progressivt. Vi har dock goda skäl att hoppas att tidigt insatt behandling med dämpning av skovaktiviteten skall kunna bromsa utvecklingen av den 1–2 decennier senare insättande förödande handikapputveckling- en. Man har försökt att utvärdera behandlingseffekten genom tendenser till ökande neurologisk deficitpoäng under skovfa- sen. Detta är dock ifrågasatt, eftersom man då ensidigt fångar upp fluktuationer åt det negativa hållet och negligerar fluktua- tioner åt det positiva hållet i förloppet; dessutom är fluktuatio- ner lika vanliga som verklig progression [16]. Man har påvisat att axonskador uppkommer histologiskt vid skoven [17] och bedömt dessa med axonskademarkörer i likvor [18]. Den autoimmuna inflammationen kan vara självförstär- kande bl a genom att fler strukturer blir modifierade eller till- gängliga för inflammationen och uppträder som antigener (epitope spreading). Långtidsstudier med en öppen fas efter en randomiserad prövning med upp till 8 års uppföljning totalt talar också för att tidigt insatt behandling med beta-interferon resulterar i att handikappet utvecklas senare än vid fördröjd insättning i skov- fasen [19]. Det finns således skäl att tro att immunmoduleran- de behandling i skovfasen kan minska risken för eller fördröja den senare utvecklingen av sekundärprogressivt förlopp, men fortfarande saknas bevis för den immunmodulerande behand- lingens långtidseffekt. Virtuell placebo – kontrollpatienter väljs från databaser Två studier har jämfört effekten av glatirameracetat respektive intramuskulärt beta-interferon efter drygt 8 års behandling av Aktuell behandling vid multi- pel skleros (MS) är baserad på stora, men relativt korta lä- kemedelsprövningar med en duration på maximalt tre år. Behandlingen har effekt i skovfasen, men inte i pro- gressfasen. Man har skäl att tro att tidig behandling för- dröjer senare handikapput- veckling, men man har inte haft bevis för det. Nya randomiserade studier med placebokontroll är svåra att utföra, eftersom etablerad behandling finns. Placebo- kontrollerade studier av lång- tidseffekter torde vara omöjli- ga att genomföra. För att undersöka långtidsef- fekten av immunmodulerande behandling har en studie med virtuell placebo utförts. Obe- handlade patienter från en studie av MS-sjukdomens na- turalhistoria utförd i Göteborg har här använts som kontrol- ler mot behandlade patienter från Svenska MS-registret. Virtuell placebo innebär att en jämförelse mellan behand- lade och obehandlade patien- ter sker inom strata med mer likvärdig prognos. Därmed re- duceras det största problemet med klassiska historiska kon- troller, nämligen att patienter- na i de två studierna kan ha olika svårighetsgrad och pro- gnos. Virtuell placebo förut- sätter att identiska definitio- ner använts i behandlings- och naturalförloppsstudien. Resultaten av denna studie med virtuell placebo visar att de immunmodulerande läke- medel som idag används i ti- digt skede har effekt på den senare handikapputveckling- en i MS-förloppet. Behand- lingen fördröjer den senare övergången till ett sekundär- progressivt förlopp. sammanfattat Läs mer Fullständig referenslista http://ltarkiv.lakartidningen.se Tidig immunterapi vid MS minskar risk för senare handikapp Sekundärprogressivt förlopp fördröjs, enligt studie med virtuell placebo HELEN TEDEHOLM, studerande, biovetenskapliga läkemedels- programmet, Göteborgs univer- sitet BENGT SKOOG, med dr, specia- listläkare, neuroområdet, Sahl- grenska Universitetssjukhuset, Göteborg JAN HILLERT, professor, neuroom- rådet, Karolinska Universitets- sjukhuset, Stockholm BJÖRN RUNMARKER, med dr, överläkare, neuro- området, Sahlgrenska Universi- tetssjukhuset, Göteborg LESZEK STAWIARZ, fysiker, neuro- området, Karolinska Universi- tetssjukhuset, Stockholm OLUF ANDERSEN, professor, neu- roområdet, Sahlgrenska Univer- sitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg oluf.andersen@neuro.gu.se