Tratamiento oral con cobalamina: una nota de precaución Sr. Editor: En primer lugar, quisiéramos ex- presar nuestro agradecimiento por los comen- tarios realizados sobre nuestra revisión de ane- mia megaloblástica 1 , que han contribuido sin duda a complementar algunos de los aspectos diagnósticos y terapéuticos de este tipo de anemia 2,3 . Desde este último punto de vista, durante los últimos años, una serie de artícu- los han cuestionado la práctica habitual de ad- ministración intramuscular de cianocobala- mina, a partir de los resultados favorables obtenidos con su administración oral. A pesar de la amplia experiencia en países como Sue- cia 4 y la de autores españoles como Mariño Suárez et al 5 , la mayoría de estudios publica- dos sobre este tema, incluidos 2 estudios alea- torizados, se caracterizan por el escaso núme- ro de pacientes analizados, la heterogeneidad en la etiología de la deficiencia de vitamina B 12 y el corto seguimiento de las series 6 . La admi- nistración por vía oral de cianocobalamina se basa en la absorción pasiva que se produce incluso en ausencia de factor intrínseco. Sin embargo, la eliminación diaria por vía biliar de 2-9 μg hace que la administración de 1.000 μg/día pueda ser insuficiente y se recomiende, como se demuestra en uno de los estudios aleatorizados, la administración diaria de 2 comprimidos de 1.000 μg 7 . Evidentemente, su eficacia podría ser diferente en pacientes cuya deficiencia es dietética, como la población an- ciana, frente a la de aquellos con anemia per- niciosa o trastornos del íleon terminal. De he- cho, en la ficha técnica se especifica que la cianocobalamina puede administrarse por vía oral en pacientes que no toleran la vía intra- muscular, siempre que no carezcan de factor intrínseco gástrico, ni presenten síndrome de malabsorción, anormalidades gastrointestina- les que afecten profundamente su absorción o hayan sido gastrectomizados. Además, en el Reino Unido, donde se encuentra disponible un preparado oral de vitamina B 12 , las autori- dades restringen su uso a la deficiencia dieté- tica y a la profilaxis en vegetarianos estrictos. Por otro lado, creemos que una pauta de trata- miento oral no estaría indicada en el momento del diagnóstico, especialmente si la anemia es grave o en pacientes con manifestaciones neurológicas, que precisan la resolución rápi- da del cuadro clínico 8 , aunque a partir de ex- periencias previas podría considerarse su ad- ministración oral una vez estabilizados los valores de cianocobalamina. Ello exige, como bien señalan autores con experiencia en la ad- ministración oral, el seguimiento atento de los valores de vitamina B 12 para volver a la admi- nistración intramuscular en ausencia de res- puesta 5 , además del seguimiento de los valo- res de homocisteína y ácido metilmalónico, ya que el efecto de la cianocobalamina oral sobre éstos puede ser menor 9 . En este sentido, la ausencia de preparado oral disponible en Es- paña haría necesaria la preparación del fárma- co por formulación magistral, lo que podría igualmente dificultar su administración. Ade- más, una vez estabilizados los valores de vita- mina B 12 , la administración intramuscular po- dría realizarse cada 2-3 meses, por lo que en lo relativo al coste, al cumplimiento terapéutico y a la calidad de vida del paciente, sería cuan- to menos cuestionable el hecho que acudir 4-6 veces al año a su centro de salud supusie- se un inconveniente importante para el pa- ciente frente a la toma diaria de un fármaco, incluso en pacientes con anticoagulación, a los que se les puede administrar el preparado por vía subcutánea sin ningún riesgo. En definitiva, para poder recomendar como es- tándar el tratamiento oral con cianocobalami- na, principalmente en la anemia perniciosa o en los trastornos del íleon terminal, sería nece- sario llevar a cabo estudios aleatorizados bien diseñados con un seguimiento prolongado, te- niendo en cuenta todas las limitaciones de los estudios previamente publicados. Miguel A. Canales a,b , Raquel de Paz a y Fernando Hernández Navarro a,b a Servicio de Hematología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. b Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España. 1. De Paz R, Canales MA, Hernández-Navarro F. Anemia megaloblástica. Med Clin (Barc). 2006; 127: 185-8. 2. Porcel JM. Tratamiento oral con cobalamina en la anemia megaloblástica. Med Clin (Barc). 2006; 127:796. 3. Suárez-Casado H, Coto-Hernández R, Caminal- Montero L. Anemia megaloblástica. Med Clin (Barc). 2006;127:796. 4. Nilsson M, Norberg B, Hultdin J, Sandstrom H, Westman G, Lokk J. Medical intelligence in Swe- den. Vitamin B 12 : oral compared with parenteral? Postgrad Med J. 2005;81:191-3. 5. Mariño Suárez JE, Monedero Recuero I, Peláez Laguno C. Deficiencia de vitamina B 12 y trata- miento por vía oral. Una opción tan eficaz como (todavía) poco utilizada. Aten Primaria. 2003;32: 382-7. 6. Vidal-Alaball J, Butler CC, Cannings-John R, Go- ringe A, Hood K, McCaddon A, et al. Oral vitamin B 12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B 12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2005: CD004655. 7. Kuzminski AM, Del Giacco EJ, Allen RH, Stabler SP, Lindenbaum J. Effective treatment of cobala- min deficiency with oral cobalamin. Blood. 1998; 92:1191-8. 8. Lane LA, Rojas-Fernández C. Treatment of vita- min B 12 -deficiency anemia: oral versus parenteral therapy. Ann Pharmacother. 2002;36:1268-72. 9. Solomon LR. Oral pharmacologic doses of cobala- min may not be as effective as parenteral cobala- min therapy in reversing hyperhomocystinemia and methylmalonic acidemia in apparently normal subjects. Clin Lab Haematol. 2006;28:275-8. Hiponatremia grave secundaria a secreción inadecuada de hormona antidiurética en un paciente con porfiria aguda intermitente Sr. Editor: La hiponatremia grave puede ser una complicación importante de la porfiria aguda intermitente (PAI). Describimos el caso de una paciente que presentó una disminu- ción profunda del grado de conciencia secun- daria a esta enfermedad. Mujer de 30 años, con enfermedad celíaca y ovario poliquístico en estudio de fertilidad, ingresó en planta de ginecología por dolor abdominal, estreñimiento, náuseas, vómitos y metrorragias. Dados los antece- dentes ginecológicos, se realizó una ecografía que mostró una gestación de 6 semanas en curso. La paciente recibió tratamiento sintomático con me- toclopramida, diclofenaco, paracetamol, metamizol y butilescopolamina sin mejoría de los síntomas. Debido a la persistencia de la clínica, se realizó una ecografía abdominal que mostró barro biliar, sin sig- nos de colecististis. A los 4 días de ingreso, se añadió hipertensión arte- rial que se trató con hidralazina. Este mismo día pre- sentó una crisis comicial tónico-clónica, por lo que se administró diazepam. En la analítica se apreció una natremia de 106 mEq/l. La paciente quedó en estado poscrítico, por lo que ingresó en el servicio de medicina intensiva. Al no re- cuperar la situación de coma, requirió intubación orotraqueal y ventilación mecánica. El electroencefa- lograma no mostró comicialidad. El hallazgo analítico más llamativo fue la hiponatremia con hipoosmolali- dad plasmática de 229 mOsm/kg, sin poliuria, lo cual indicó la posibilidad de un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). Las cifras de sodio en plasma se recuperaron con restric- ción hídrica y perfusión salina hipertónica en 24 h. A las 20 h de su ingreso, se detectó rabdomiólisis, sin que se evidenciara clínica al encontrarse en situa- ción de coma. La cifra máxima de creatincinasa (CK) fue de 30.657 U detectada a las 48 h de ingreso. A partir de entonces, se produjo una disminución pro- gresiva de los valores de CK hasta llegar a cifras den- tro de rangos normales a los 10 días de su ingreso. No hubo afectación de la función renal. La sintomatología de la paciente y el SIADH indica- ron la posibilidad de porfiria aguda, que se confirmó a los 2 días de su ingreso, con el análisis en orina de porfobilinógeno: 209 mmol/mol creatinina (valor normal [VN]: 0,10–0,80), ácido delta-aminolevulíni- co: 124 mmol/mol creatinina (VN: 1-5), porfirinas to- tales: 568 nmol/mmol creatinina (VN: < 35), uroporfi- rina I: 153 nmol/mmol creatinina (VN: < 4), uroporfirina III: 93 nmol/mmol creatinina (VN: < 2), heptaporfirina III: 11 nmol/mmol creatinina (VN: < 1,3), coproporfirina I: 72 nmol/mmol creatinina (VN: < 8,5) y coproporfirna III: 238 nmol/mmol creatinina (VN: < 25). Una vez realizado el diagnóstico, inmediatamente se inició la administración de hemina endovenosa con una dosis de 3 mg/kg/día, que se mantuvo durante 4 días. La paciente recuperó el grado de conciencia a los 6 días de iniciar el tratamiento, y se pudo retirar la ventilación mecánica. A los 15 días de su ingreso, se realizaron las determinaciones en heces de porfirina total: 150 nmol/g de heces secas (VN: < 200), copro- porfirina I: 74 nmol/g de heces secas (VN: < 13), co- prorfirina III: 46 nmol/g heces secas (VN: < 12) y protoporfirina: 30 nmol/g de heces secas (VN: 0- 100); datos analíticos con los que se realizó el diag- nóstico de PAI. Las porfirias se producen por una alteración genética de base que ocasiona el déficit de una enzima en la cadena de la biosíntesis del hem. La PAI presenta una hipoactividad gene- ralizada de la uroporfirinógeno I sintetasa. El paciente se mantiene asintomático, hasta que determinados factores, como fármacos, tóxi- cos, etc., pueden desencadenarlas por esti- mulación del ácido delta aminolevulínico sinte- tasa (enzima limitante de la biosíntesis del hem) y se produce una acumulación de pre- cursores llamados porfirinas, que se eliminan por la orina y las heces y que al acumularse en los tejidos ocasionan la clínica 1,2 . El caso típico de un paciente con crisis de PAI es una mujer joven o de edad media que co- mienza con dolor abdominal, vómitos y estre- ñimiento 3 . Junto con este cuadro se produce irritabilidad, alucinaciones, debilidad progresi- va simétrica con parestesias, disfonía e hipo- ventilación. En un 20% puede haber convul- siones 4 . En el 30% se produce un SIADH que puede ocasionar hiponatremia grave 5 , que po- siblemente condicionó el cuadro comicial. En nuestro caso, la paciente presentó dolor abdo- minal, vómitos, estreñimiento y convulsiones. Asimismo, presentó rabdomiólisis, una compli- cación frecuente de la hiponatremia y en que Med Clin (Barc). 2007;128(19):757-9 757 CARTAS AL EDITOR 190.217 179.199