S108 Abstract / La Revue de médecine interne 31S (2010) S84–S193 CA058 Hémophilie acquise après vaccination antigrippale saisonnière G. Moulis a , G. Pugnet a , G. Martin-Blondel b , J.-L. Montastruc c , J. Pourrat d a Service de médecine interne, hôpital de Purpan, Toulouse, France b Service des maladies infectieuses et tropicales, CHU Purpan, Toulouse, France c Service de pharmacologie clinique, CHU Purpan, Toulouse, France d Service de néphrologie et immunologie clinique, CHU Rangueil, Toulouse, France Introduction.– Les vaccinations notamment anti-grippales peuvent révéler ou déclencher des poussées de maladies auto-immunes, le plus souvent spécifiques d’organes. Patients et méthodes.– Nous rapportons pour la première fois une observation d’hémophilie acquise par anticorps anti-facteur VIII faisant suite à une vaccination antigrippale. Cas clinique.– Une femme de 72 ans a présenté fin octobre 2009 des hématomes spontanés des poignets. Ses antécédents sont une sarcoïdose pulmonaire évoluant depuis l’âge de 40 ans et trai- tée par prednisone jusqu’en 2008, une thyroïdite de Hashimoto à l’adolescence et oposubstituée, une HTA essentielle ancienne trai- tée par amlodipine, une dépression sévère traitée par paroxétine. L’interrogatoire retrouvait une vaccination contre le virus grip- pal saisonnier (Mutagrip ® ) 8 jours avant le début des signes, sans complication locale de l’intramusculaire. Elle n’avait jamais été vac- cinée auparavant par ce vaccin. Le bilan d’hémostase montrait des plaquettes à 320 000/mL, un TCA à 72 secondes pour un témoin à 28 secondes, un TP à 100 %, un facteur VIII à 1 %, la présence d’un anticorps anti-VIII à 8 unités Bethesda, sans déficit en fac- teur Willebrand. Il n’y avait pas d’argument clinique ou biologique pour une maladie hématologique ou de système. Les anticorps antinucléaires étaient positifs au titre de 1/160, sans spécificité anti-ENA ou anti-DNA. L’imputabilité intrinsèque du vaccin selon la méthode franc ¸ aise de pharmacovigilance a été jugée I1 (C2, S1). Selon l’échelle de l’OMS, l’imputabilité est classée « suspecte ». Un traitement symptomatique était entrepris (Feiba ® pour 24 heures). L’échec d’une semaine de prednisone (1 mg/kg) a fait réaliser quatre perfusions de rituximab (375 mg/m 2 /semaine). Une rémission cli- nique était observée dès la première perfusion. Le taux de facteur VIII était à 7 % et le taux d’anticorps inhibiteur à 4 unités Bethesda trois semaines après la dernière perfusion de rituximab, et respec- tivement à 7 % et 3,5 unités Bethesda huit semaines après. Discussion.– L’hémophilie acquise est une maladie auto-immune exceptionnelle due à la présence d’anticorps anti-facteur VIII : son incidence est estimée entre 0,2 et 1,9/million/an [1]. Une cause sous-jacente est retrouvée dans environ 50 % des cas : cancers solides, hémopathies malignes, maladies auto-immunes, grossesse ou post-partum, infections, médicaments (pénicillines, sulfamides, phénytoïne, chloramphenicol, méthyldopa, interferon-, fluda- rabine, L-Dopa, clopidogrel) [2]. Cependant, aucune hémophilie acquise post-vaccinale n’est rapportée dans la littérature ni dans la banque nationale de pharmacovigilance. Tout comme de nom- breux vaccins, le vaccin antigrippal saisonnier peut déclencher des maladies auto-immunes spécifiques d’organes (syndrome de Guillain-Barré, encéphalomyélites, purpura thrombopénique idiopathique...). Deux mécanismes sont supposés : (1) un mimé- tisme antigénique, mais le délai est alors de plusieurs semaines sauf s’il y a eu sensibilisation antérieure ; (2) plus souvent, une activa- tion non spécifique de clones lymphocytaires T et/ou B auto-réactifs quiescents, et le délai est alors de quelques jours [6]. Il s’agit pro- bablement de ce second mécanisme chez notre patiente qui avait un terrain d’auto-immunité sous-jacent. Conclusion.– Une vaccination dans le mois précédent une manifes- tation auto-immune doit être systématiquement recherchée par l’interrogatoire. Notre cas illustre que c’est également le cas pour l’hémophilie acquise. Références [1] Franchini M, et al. Crit Rev Oncol Hematol 2008;66:194–9. [2] Franchini M, et al. Med Sci Monit 2007;13:RA55–61. [3] Agmon-Levin N, et al. IMAJ 2009;11:183–5. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.143 CA059 Hémophilie acquise : à propos de deux patients M. Legoff a , A. Ramassamy a , A. Chanel b , B. Gombert c , C. Landron d , P. Roblot d a Service de médecine interne, pôle Médipool, La Milétrie, Poitiers, France b Service de médecine polyvalente-rhumatologie, clinique médicale, CHG La Rochelle, La Rochelle, France c Service de rhumatologie, centre hospitalier de La Rochelle, La Rochelle, France d Service de médecine interne, CHU La Milétrie, Poitiers, France Introduction.– L’hémophilie A est une pathologie rare. Les hémor- ragies peuvent être sévères. Le traitement reste à codifier. Nous rapportons deux observations d’hémophilie A acquises traitées dans notre service en 2009. Patients et méthodes.– Nous rapportons deux patients ayant pré- senté une hémophilie A acquise et traités dans notre service en 2009. Observation.– Une femme de 82 ans était hospitalisée dans notre service pour prise en charge thérapeutique d’un inhibiteur du facteur VIII acquis. Elle est porteuse d’un lupus avec acrosyn- drome sévère et traité par corticoïdes seuls en raison d’une atteinte oculaire. Elle présentait depuis 48 heures un hématome non évo- lutif du membre inférieur gauche et du membre supérieur droit, une hémorragie conjonctivale sans atteinte viscérale ou céré- brale détectable. Son TCA était allongé à 2,78 avec un inhibiteur dosé à 14 unités et un facteur VIII indosable. Pas d’anémie. Elle avait bénéficié sans modification de la coagulation d’une corti- cothérapie (1 mg/kg), 2 bolus de cyclophosphamide, d’une cure d’immunoglobulines polyvalentes. Début mai 2009, alors qu’elle vient de recevoir son 2 e bolus de cyclophosphamide, elle présentait une hémorragie sévère du membre supérieur nécessitant un trai- tement par facteurs de la coagulation puis par Eptacog alfa activé. Un traitement par rituximab (4 fois 375 mg/m 2 ) permet une éra- dication de l’inhibiteur et une normalisation du Facteur VIII. Une décroissance de la corticothérapie est réalisée ainsi qu’une immu- nosuppression par aziathioprine sans réapparition à ce jour de l’inhibiteur. Patient de 78 ans, aux antécédents d’insuffisance coronarienne avec stents, présentait spontanément des hématomes diffus du plan- cher buccal et du bras gauche avec hématome confirmé au scanner. Le bilan biologique révélait un TCA allongé à 2,5, une anémie à 10,6 g/dL, un facteur VIII à 6 % avec présence d’un inhibiteur du facteur VIII à 10 unités bethesda. Le bilan étiologique comportait des marqueurs immunologiques négatifs, la recherche d’une néo- plasie par TDM. Un traitement par Eptacog alfa activé associé à une corticothérapie 1 mg/kg/j permettait la régression des hématomes. Treize jours plus tard, le patient présentait un arrêt cardiaque consécutif à un infarctus du myocarde. Sous traitement anticoagu- lant et antiaggrégant (facteur VIII à 217 % et l’inhibiteur du facteur VIII à 7,5 unités), un hématome du psoas apparaissait. Le traite- ment n’était pas modifié et le patient bénéficiait d’une transfusion et d’apports de plasma frais. L’évolution était favorable hormis une dénutrition sévère au bout de 2 mois. Le facteur VIII est à ce jour normalisé avec un inhibiteur toujours présent à 0,6 U Bethesda sous corticoïdes seuls. Conclusion.– L’hémophilie acquise reste une pathologie dont le trai- tement est à codifier. La corticothérapie n’est pas toujours efficace. Des complications sévères liées aux traitements supplétifs sont observées. Le rituximab peut résoudre dans certains cas des situa- tions difficiles. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.144