REV NEUROL 2009; 49 (7) 391 Complicación espinal hemorrágica secundaria a una punción lumbar diagnóstica Hemos leído con atención e interés el trabajo publicado en Revista de Neurología por Sán- chez-Menoyo et al [1], en el que describen dos casos de hematomas espinales, uno epidural y otro subdural, tras una punción lumbar. Nos parece un tema de gran actualidad, pero quere- mos hacer algunas puntualizaciones sobre los mecanismos que los justifican, ya que poco tiene que ver la fisiopatología de un hematoma espinal epidural con la de uno subdural. Los hematomas espinales que aparecen tras una punción lumbar pueden clasificarse en epidurales, subdurales y subaracnoideos, se- gún el compartimento anatómico afectado. De todos ellos, los más frecuentes son los de lo- calización epidural, siendo el resto muy raros. El origen de los hematomas espinales sub- durales se explica por tres mecanismos [2]: uno, la punción directa de los vasos. Los de mayor calibre se hallan en el espacio epidu- ral, en el espesor de la duramadre y en el es- pacio subaracnoideo. En el espesor de la arac- noides y en la interfase duramadre-aracnoides sólo hay pequeños capilares y vénulas. Por lo tanto, resulta más probable que los hemato- mas espinales subdurales se originen de va- sos de las capas durales internas o del espacio subaracnoideo, que sangren hacia el espacio sub- dural [2]. El segundo mecanismo que explicaría la formación de un hematoma espinal subdural, tras una punción lumbar, es la hipotensión del líquido cefalorraquídeo (LCR). El espacio sub- dural espinal no es un espacio anatómico real, sino que la interfase duramadre-aracnoides, está ocupada por vasos y células neuroteliales. La pérdida de LCR produce un deslizamiento de la aracnoides sobre la duramadre, que des- garra células y vasos de esta interfase, y origi- na, así, el hematoma. Si el origen es venoso, el sangrado sería autolimitado y pasaría desaper- cibido. Pero si es arterial o existe algún tras- torno de la coagulación, se formaría un hema- toma con repercusión clínica. El tercer mecanismo es el ‘efecto tienda’ de la aguja, que separa mecánicamente la dura- madre de la aracnoides. El riesgo de sangrado se ha relacionado con el tipo y grosor de la aguja y con una técnica traumática. Cuanto mayor sea el grosor de la aguja, mayor pérdi- da de LCR y mayor probabilidad de romper vasos. El uso de agujas biseladas incrementa la probabilidad de cortar los vasos con su filo. En las agujas ‘punta de lápiz’, este riesgo es menor, pero tienen más ‘efecto tienda’ [2]. Aunque son más frecuentes tras punciones lumbares traumáticas, el hecho de que la téc- nica sea limpia y no aparezca sangre mezcla- da con el LCR no excluye la aparición de he- matomas espinales, ya que los vasos rotos pue- den estar alejados del punto de punción. Por otra parte, la aparición de hematomas espinales epidurales tras una punción lumbar sólo se puede explicar por la punción directa de los vasos. Probablemente, de la red venosa del plexo venoso epidural. respecto de la aracnoides, a modo de ‘tienda’, desgarrando también los vasos localizados en esta interfase. Este último mecanismo expli- caría la aparición de hematomas espinales ale- jados del sitio de punción a pesar del empleo de agujas atraumáticas. Breuer et al [4] estimaron que la hemorra- gia tras la punción lumbar podía darse hasta en el 25% de las punciones lumbares; sin em- bargo, el desarrollo de un hematoma lo sufi- cientemente voluminoso como para producir un síndrome compresivo medular y/o radicu- lar es un evento extremadamente raro en la práctica clínica. Esto se explica por diversos motivos, como son la rapidez de dilución de la sangre en el LCR y la pulsatibilidad de éste, que impedirían la formación del coágulo tras una hemorragia. A estos motivos se añade la propia actividad fibrinolítica del LCR, que ade- más se incrementa en presencia de sangre [8,9]. Al igual que otros autores, queríamos aña- dir algunos comentarios a la discusión de los casos presentados por Sánchez-Menoyo et al [1]. El primero sería la importancia de la elec- ción del tipo de aguja para llevar a cabo la téc- nica. Ha quedado demostrado en la bibliogra- fía que cuanto mayor sea el grosor de la aguja utilizada, mayor pérdida de LCR y mayor pro- babilidad de romper vasos [5]. Al mismo tiem- po, el empleo de agujas biseladas (tipo Quin- cke) incrementa la probabilidad de cortarlos con su filo. Ésta es la razón por la que se ha impuesto en la práctica clínica de la anestesio- logía moderna el empleo de agujas atraumá- ticas del tipo de ‘punta de lápiz’ (Sprotte o Whitacre). Con éstas se obtienen sensaciones de reflujo, aspiración de LCR y/o inyección de sustancias en el espacio subaracnoideo de for- ma similar a las obtenidas con el bisel cortan- te de Quincke. Con ello se demuestra que re- flejar en nuestro protocolo de actuación las características de la aguja de punción en cuan- to a calibre (el menor calibre posible) y mode- lo (aguja atraumática del tipo ‘punta de lápiz’) es fundamental, especialmente en pacientes de riesgo como los que toman medicación an- ticoagulante-antiagregante o aquellos aqueja- dos de coagulopatías, aspecto éste olvidado en el artículo antes mencionado. Otro aspecto que hay que señalar es el ma- nejo del hematoma espinal establecido. No es- tá claramente reflejado en la bibliografía que la actitud conservadora sea la adecuada en pa- cientes con un cuadro clínico menor, a pesar de la vigilancia clínica y neurorradiológica es- trecha. La rápida progresión del cuadro y la importancia de los síntomas y secuelas deriva- das de un retraso en la instauración del drena- je quirúrgico del hematoma hacen que el trata- miento de elección de inicio sea la evacuación quirúrgica, y el tratamiento conservador está indicado solamente en pacientes sin déficit neurológicos o cuando el estado general con- traindica la cirugía. Esto disminuirá la posible aparición de déficit neurológicos completos e irreversibles en nuestros pacientes [10]. J.M. Asensio-Samper, V.L. Villanueva-Pérez, G. Fabregat-Cid, M.D. López-Alarcón, J.A. de Andrés-Ibáñez Aceptado tras revisión externa: 04.05.09. CARTAS AL DIRECTOR En conclusión, la punción directa de los va- sos podría explicar tanto la aparición de he- matomas espinales subdurales como epidura- les. La pérdida de LCR y el deslizamiento de la aracnoides sobre la duramadre justificarían, además, la aparición de hematomas espinales subdurales. P. Varela-Rois a , J. González-García a , P. Martínez-Cueto b Aceptado tras revisión externa: 04.05.09. a Servicio de Neurocirugía. b Servicio de Radiología. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (CHU- VI). Vigo, Pontevedra, España. Correspondencia: Dra. Pilar Varela Rois. Servicio de Neurocirugía. Complejo Hospitalario Xeral-Cies (CHUVI). Pizarro, 22. E-36204 Vigo (Pontevedra). E-mail: pilirois@hotmail.com BIBLIOGRAFÍA 1. Sánchez-Menoyo JL, Ruiz-Ojeda J, Martínez- Arroyo A, García-Moncó JC, Aduna-De Paz M, Vicente-Olabarría I. Complicación espinal hemorrágica secundaria a una punción lum- bar diagnóstica. Rev Neurol 2009; 48: 418-20. 2. Varela-Rois P, González-García J, Pérez MT, Paseiro MJ. Hematoma subdural espinal y he- morragia intraventricular tras punción lum- bar. Rev Esp Anestesiol Reanim 2009; 56: 189-90. Comicación espinap Hemos leído con gran interés el artículo fir- mado por Sánchez-Menoyo et al [1] relacio- nado con las complicaciones hemorrágicas espinales secundarias a una punción lumbar diagnóstica. La punción lumbar es una técnica empleada frecuentemente en la práctica médi- ca con fines diagnósticos y terapéuticos. Las indicaciones diagnósticas principales incluyen las enfermedades infecciosas, inflamatorias y neoplásicas que afectan al sistema nervioso central, mientras que las terapéuticas inclui- rían la administración intratecal de anestési- cos, antibióticos, quimioterápicos y antiespás- ticos (baclofeno) [2]. Las complicaciones asociadas a esta técni- ca son infrecuentes a excepción de la cefalea (complicación más frecuente de la punción lumbar) y el dolor lumbar secundario al trau- ma local inherente a la punción [3]. El desa- rrollo de hematomas espinales sintomáticos (epidurales, subdurales o subaracnoideos) es un evento adverso extremadamente inusual se- cundario a la lesión mecánica producida por la aguja sobre los vasos radiculares que acom- pañan a las raíces nerviosas [4]. Otros meca- nismos posibles implicados son la hipotensión del líquido cefalorraquídeo (LCR) y el llama- do ‘efecto tienda’ [5-7]. Se sabe que el espa- cio subdural no es un espacio anatómico real, sino que la interfase duramadre-aracnoides es- tá ocupada por células neuroteliales y peque- ños vasos. Por un lado, la pérdida de LCR produciría un deslizamiento de la aracnoides sobre la duramadre, con el desgarro de los pe- queños vasos de esta interfase, mientras que por otro, la entrada de la aguja en las menin- ges supondría la separación de la duramadre