NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi 2017; 18(2): 94–97 / www.neurologiepropraxi.cz 94 HLAVNÍ TÉMA INTRACEREBRÁLNÍ KRVÁCENÍ Intracerebrální krvácení MUDr. Martin Šrámek Komplexní cerebrovaskulární centrum, Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice, Praha Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Intraparenchymové hemoragie (ICH) tvoří 10–20 % všech cévních mozkových příhod (CMP) s výrazně vyšší mortalitou oproti ischemickým. V hloubce hemisféry je lokalizováno 55 % hematomů, 30 % lobárně a 15 % v oblasti kmene. Nejčastější příčinou je hypertenzní vaskulopatie, dále amyloidová angiopatie, cévní malformace nebo tumor. Pacienti s ICH vyžadují JIPovou péči, hlav- ním cílem léčby je normalizace TK intravenózními antihypertenzivy, úprava koagulace u antikoagulovaných pacientů a terapie edému. Preventivní podávání antiepileptik není doporučeno. Neurochirugické řešení se uplatňuje u mozečkových a povrchově uložených hematomů. Nasazení antikoagulační terapie po prodělaném ICH je ve výjimečných případech možné, alternativou při fibrilaci síní je uzávěr ouška levé síně. Klíčová slova: intraparenchymová hemoragie, hypertenze, edém, koagulopatie, antikoagulační léčba. Intracerebral hemorrhage Intraparenchymal hemorrhage (ICH) accounts for 10–20 % of all strokes, its mortality is much higher compared to ischemic strokes. 55 % of hematomas are localised deeply in brain hemisphere, 30 % in lobes and 15 % in the brain stem. The most fre- quent causes of ICH are hypertensive vasculopathy, amyloid angiopathy, vessel malformation or tumors. ICH patients should be admited to an ICU, the goal of therapy is blood pressure normalisation using intravenous drugs, coagulopathy treatment in patients on anticoagulation therapy and cerebral edema treatment. Prophylactic antiseizure medication is not recommended. Surgical treatment is effective in cerebellar or superficial hemorrhages. Anticoagulation after ICH is possible in carefully selected patients, an alternative approach in atrial fibrilation patients is left appendage closure. Key words: intraparenchymal hemorrhage, hypertension, edema, coagulopathy, anticoagulation. Epidemiologie, etiologie Intraparenchymové hemoragie (ICH) tvoří u naší populace cca 10–20 % všech mozkových příhod. Klinický průběh je oproti ischemickým cévním mozkovým příhodám (CMP) závažněj- ší, 30denní mortalita dosahuje až 40 %, roční přes 50 % (van Asch et al., 2010). V léčbě ICH bohužel nemáme k dispozici kauzální léčbu, jako jsou rekanalizační postupy v případě iCMP (IVT – intravenózní trombolýza, endovasku- lární trombektomie); soustředíme se tedy na terapii komplikací, které obvykle ICH provázejí (Hemphill et al., 2015). Většina krvácení – až 85 % – je lokalizována supratentoriálně, nejčastěji v hloubce hemisféry („typická krvácení“ – bazální ganglia, capsula interna, thalamus) – v 55 %, méně často kortiko- -subkortikálně („lobární“, „atypické“) – ve 30 %. Infratentoriálně lokalizované hematomy tvoří jen 15 %, z nich kmenové 5 % a mozečkové 10 %. Nejčastější příčinou ICH je hypertenze, která postupně vede k rozvoji hypertenzní vaskulo- patie tepen malého kalibru (a. lenticulostriata, aa. perforantes v oblasti thalamu, větve a. ba- silaris, a. cerebelli superior, a. cerebelli inferior anterior), mechanizmem degenerace a hyper- trofie médie s rozvojem lipohyalinózy, fibrinoidní nekrózy a Charcot Bouchardových mikroaneury- zmat. Na CT či MR nacházíme obraz leukoaraiózy spíše v hloubce mozkové tkáně, kde také bývají lokalizována krvácení této etiologie. Typická, hypertonická krvácení jsou spojena s cca 2% ročním rizikem recidivy. Také akutní extrémní zvýšení krevního tlaku u dosud zdravého jedince (eklampsie, ..) může vzácně vést ke vzniku ICH. Další častou příčinou ICH je amyloidová angiopatie s postupnou degradací tepen ma- lého a středního kalibru mechanizmem uklá- dání amyloidu. Vzniku klinicky významného krvácení často předchází mnohočetná, klinic- ky němá mikroskopická krvácení s obrazem „microbleeds“ na specifických MR sekvencích (SWI, T2*). Amyloidová angiopatie postihuje spíše starší pacienty, lokalizace hematomu je KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Martin Šrámek, martin.sramek@gmail.com Komplexní cerebrovaskulární centrum, Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice, U Vojenské nemocnice 1 200, 169 02 Praha 6 Cit. zkr: Neurol. praxi 2017; 18(2): 94–97 Článek přijat redakcí: 5. 9. 2016 Článek přijat k publikaci: 17. 1. 2017