3 ARTÍCULO ESPECIAL Valvulopatías en el anciano: ¿cuándo operar? José Azpitarte Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Correspondencia: Dr. J. Azpitarte. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Avda. de las Fuerzas Armadas, 2. 18012 Granada. Las lesiones valvulares, especialmente la esteno- sis aórtica, no son infrecuentes en los pacientes an- cianos, una población en aumento relativo ( dismi- nución extrema de la natalidad) y absoluto ( disminución de la morbimortalidad a consecuencia del progreso sanitario y social) y cuyo tratamiento plantea grandes desafíos al sistema sanitario. La edad avanzada constituye un riesgo quirúrgico, pero probablemente esto se deba más a una mayor prevalencia de estados comórbidos que a un efecto intrínseco de la senectud. Además, los efectos mór- bidos de esta última son muy variables, lo que exige la valoración individualizada del problema. Al con- siderar la intervención quirúrgica de un anciano, se han de tener en cuenta tres aspectos: a) que la le- sión valvular sea hemodinámicamente importante; b) que los síntomas sean producto de la lesión y no de otra patología concomitante, y c) que no exista ningún estado comórbido cuya sintomatología o pronóstico sean aún peores que los de la propia val- vulopatía. La actitud psicológica del paciente y su familia son también factores a considerar. La estenosis aórtica severa, a expensas de un riesgo quirúrgico moderamente aumentado, suele tener una paliación muy eficaz con la sustitución valvular. En la estenosis mitral, siempre que se pueda, se debe dar preferencia a la valvuloplastia con catéter-balón. En cuanto a la regurgitación mi- tral degenerativa, las técnicas reconstructivas y la sustitución protésica con preservación cordal han logrado una mejoría considerable de los resultados operatorios lo que, a su vez, ha hecho que la indica- ción quirúrgica se establezca más precozmente para evitar el desarrollo de disfunción ventricular irre- cuperable. En la regurgitación mitral de origen is- quémico se debe distinguir entre lesión estructural ( rotura de músculo papilar) y funcional ( disfunción de músculo papilar) ; en el primer caso, la interven- ción suele ser mandatoria y los resultados favora- bles; en el segundo, el tema es más complejo, y de- ben investigarse a fondo las posibilidades de mejoría de la regurgitación con angioplastia del vaso responsable. Las secuelas valvulares de la en- docarditis infecciosa, una patología que va aumen- tando en la ancianidad, tienen el mismo tratamien- to que a edades más precoces. Por último, la regur- gitación tricúspide autóctona que puede aparecer años después de una cirugía afortunada del lado iz- quierdo del corazón es de decisión operatoria difí- cil; posiblemente sea expresión de disfunción ven- tricular derecha en la mayoría de los casos y, por tanto, la abstención operatoria constituya la acti- tud más razonable. VALVULAR LESIONS IN THE ELDERLY: WHEN TO OPERATE? Valvular lesions, especially aortic stenosis, are not uncommon among the elderly, a sector of the population that is increasing in relative ( extreme decrease in birthrates) and absolute terms (reduc- tion of morbidity/mortality due to health and social advances) , and their treatment presents a major challenge to the health system. Advanced age cons- titutes a surgical risk, but this is more likely due to a greater prevalence of comorbid conditions than to an intrinsic effect of old age. Moreover, the mor- bid effects of age are extremely variable, and an in- dividualized evaluation of the problem is required. The decision to surgically intervene in an elderly patient must take into account of three aspects: a) that the valvular lesion has important hemody- namic consequences; b) that the symptoms are a product of the lesion and not of a concomitant dise- ase, and c) that there is no comorbid condition whose symptoms and prognosis are even worse than the valvular disease itself. The psychological attitude of patients and their family members is also a factor to be considered. In severe aortic stenosis, valve substitution nor- mally has a highly effective palliative effect, al- though at the cost of a moderately increased surgi- cal risk. In mitral stenosis, preference should be gi- ven when possible to valvuloplasty with a balloon- catheter. In degenerative mitral regurgitation, reconstructive techniques and prosthetic substitu- tion with chordal preservation have considerably improved surgical outcomes, so that surgery is now indicated earlier to avoid the development of irre- coverable ventricular dysfunction. In mitral regur- gitation of ischemic origin, structural damage ( rup- ture of papillary muscle) must be differentiated anciano/ cardiopatía isquémica/ cirugía cardiovascular/ endocarditis infecciosa/ estenosis aórtica/ estenosis mitral/ insuficiencia mitral/ preoperatorio/ valvulopatías