CASOS CLÍNICOS Paciente de 29 años que consulta en Urgencias por cefalea, inestabilidad fugaz y alteración de la agudeza visual de 15 días de evolución A. García Merino y P.E. Bermejo Velasco Servicio de Neurología. Unidad de Neuroinmunología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Universidad Autónoma de Madrid. Majadahonda. Madrid. España. Caso clínico S e trata de un paciente de 29 años de edad, sin antecedentes de interés, que acudió al Servicio de Urgencias por presentar un cuadro de 15 días de evolución de cefalea opre- siva, que cedía con el reposo y con el decúbito, y que había llevado al paciente a tomar varios comprimidos de paracetamol al día. Además, el paciente comentaba episodios de sensación de desequilibrio de poca duración, repetidos a lo largo del día, con sensación nauseosa y de borrosidad visual global sin poder precisar si afectaba a alguna parte precisa del campo vi- sual. Tras su admisión en el Servicio de Urgencias se realizó una exploración neurológica y general que fue completamente normal y una tomografía computarizada cerebral que mostró un área hipodensa subcortical occipital derecha sugestiva de un glioma, por lo que ingresó en Neurocirugía para completar el estudio. La realización de una resonancia mag- nética (RM) posterior reveló una señal hiperintensa en T2 e hipointensa en T1 que seguía el trayecto del asta occipital derecha, con un refuerzo irregular tras la administración de gadolinio y que sugería como primera posibilidad la existencia de un glioma de alto grado (fig. 1). La realización de una espectroscopia posterior mostró una elevación de la colina y escasos cambios en el pico de N-acetilaspartato que no pusieron en duda el diagnóstico de glioma de alto grado. Con esta sospecha diagnóstica, el paciente recibió tratamiento con dexametasona y fue sometido a una biopsia estereotáxica para estudiar el grado de malignidad de la lesión y planificar el tratamiento. Sin embargo, el estudio anatomopatológico no reveló la existen- cia de una neoplasia, sino un infiltrado de macrófagos y una inflamación crónica perivas- cular, sugestiva de una enfermedad desmielinizante. El paciente mejoró y fue dado de alta sin tratamiento. Tres años más tarde desarrolló a lo largo de varios días debilidad en las extremidades in- feriores con afectación de la sensibilidad cordonal posterior. Remitido al servicio de neu- rología, se realizaron varios estudios entre los que destacaba una RM que junto a la pre- sencia de la lesión previamente descrita, aunque de menor tamaño, existían múltiples lesiones hiperintensas en T2 localizadas su- pratentorialmente, de predominio periven- tricular y subcortical, así como en médula cervical, algunas de las cuales captaban ga- dolinio. En el estudio del líquido cefalorra- quídeo (LCR) había bandas oligoclonales de IgG en el isoelectroenfoque. El paciente mejoró tras un ciclo de esteroides intrave- nosos y fue puesto en tratamiento con inter- ferón beta. A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? El caso completo se publica íntegramente en la página Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos Medicine. 2011;10(75):5121e1-e2 5121e1 Fig. 1. Resonancia magnética que muestra una le- sión pseudotumoral en la región occipital derecha.