Exercice de la chirurgie Les leçons de Bristol Lessons learned from Bristol H. Maisonneuve a, *,Y. Matillon b , B. Millat c , J. Marescaux d a Service de santé publique, groupe hospitalier Lariboisière–Fernand-Widal,AP-HP, 200, rue Faubourg-Saint-Denis, Paris, France b Mission évaluations des compétences des professionnels de santé, hôpital Fondation-Saint-Joseph, Paris, France c Service de chirurgie digestive, hôpital Saint-Éloi, Montpellier, France d Service de chirurgie digestive, hôpitaux universitaires et IRCAD/EITS, Strasbourg, France Reçu le 16 décembre 2003 Mots clés : Chirurgie ; Formation ; Litige Keywords: Surgery; Formation; Litigation 1. Introduction « L’histoire de l’infirmerie Royale de Bristol (Angleterre) n’est pas celle de personnes qui ne savaient pas soigner, qui auraient voulu nuire ou qui étaient de mauvais profession- nels. Les acteurs étaient dévoués aux malades, motivés, et attentifs à la souffrance humaine. Malheureusement certains manquaient de perspicacité et leur comportement était inap- proprié. La plupart n’ont pas communiqué entre eux et n’ont pas travaillé ensemble dans l’intérêt des patients. L’esprit ainsi qu’un chef d’équipe faisaient défaut ». Ces phrases sont extraites d’un rapport d’enquête publique présenté au Parle- ment anglais sous le titre « Learning from Bristol » [1]. Les faits rapportés par la commission d’enquête ne sont ni un jugement ni une accusation. Pour l’auteur de ce rapport, le Professeur Ian Kennedy, ce qui s’est passé à Bristol peut se reproduire n’importe où dans le monde. Que s’est-il donc passé dans les hôpitaux de Bristol, gérés par le Service national de santé anglais ? Quelles leçons pouvons nous en tirer ? 2. Historique des faits Dès la fin des années 1980, des rumeurs et des doutes étaient exprimés à propos des résultats de la chirurgie cardia- que à Bristol. En 1984, le service de chirurgie pédiatrique de Bristol était retenu parmi les neuf centres destinés à être financés de façon centrale par le National Health Service afin d’éviter la prolifération d’unités spécialisées. Il était connu cependant que des marges d’amélioration existaient : la cita- tion ; Pediatric cardiac surgery at Bristol did not actually shine as a star date de 1984 (page 134). En 1986 et 1987, des rumeurs existaient au pays de Galles et à Cardiff (proche de Bristol). À l’automne 1986, des cardiologues s’interro- geaient sur les taux de mortalité en chirurgie cardiaque pédia- trique à Bristol. En juin 1987, BBC Wales a diffusé un programme Heart surgery, the second class service à propos du service de chirurgie cardiaque pédiatrique à Bristol. Les chirurgiens cardiaques et les cardiologues concernés ont réagi et démenti ces critiques. En 1988, des anesthésistes ont alerté des collègues et les autorités sanitaires à propos de rumeurs qui circulaient au sein et à l’extérieur de l’hôpital. En septembre 1988, peu après son arrivée à Bristol, un anesthésiste faisait part de son étonnement devant la lon- gueur des interventions et le temps des circulations extracor- porelles plus élevé que dans d’autres centres chirurgicaux. En 1989, le médecin anatomopathologiste publiait une étude sur 76 enfants ayant eu une chirurgie pour une maladie cardiaque congénitale dans le service de chirurgie cardiaque pédiatrique à Bristol [2]. Dans 29 cas (dont 13 décès), il existait des anomalies cardiaques supplémentaires non dia- gnostiquées ou des erreurs chirurgicales. Entre 1988 et 1994, les taux de mortalité dans le service de chirurgie cardiaque pédiatrique de Bristol étaient, pour cinq des sept années considérées, le double de ceux observés en Angleterre. Les taux de mortalité n’avaient pas diminué au * Auteur correspondant. Adresse e-mail : hervemaison@wanadoo.fr (H. Maisonneuve). Annales de chirurgie 129 (2004) 114–118 www.elsevier.com/locate/annchi © 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anchir.2003.12.013