EDITORIAL Betaagonistas y su influencia en la morbimortalidad por asma. Un problema tipo guadiana C. Picado Servei de Pneumologia Hospital Clínic. Facultat de Medicina. Barcelona La polémica sobre el papel de los betamiméticos como posibles responsables del aumento de muertes en los enfermos asmáticos ha tenido dos momentos álgidos, el primero en los años sesenta y el segundo se inició en la década de los ochenta y aún colea. El aumento de las muertes por asma en Inglaterra y Gales, llevó a Speizer et al' a estudiar las historias de los asmáticos fallecidos, llegando a la conclusión de que el número de casos fatales había crecido, sin que ello se pudiera explicar por un aumento de la preva- lencia de la enfermedad. Estos autores observaron una relación temporal entre el aumento en los casos fatales de asma y las ventas de aerosoles betamiméticos. Se consideró que el efecto nocivo de los betamiméticos pudiera deberse a la utilización de aerosoles que con- tenían dosis elevadas de isoproterenol y al hecho de que estos productos se expendieran sin receta, con lo que, posiblemente, los pacientes se automedicaban con dosis elevadas de isoproterenol sin un adecuado control médico. Durante esta epidemia, la mayoría de las muertes eran extrahospitalarias y ocurrían de ma- nera súbita. Se consideró que las dosis altas de bron- codilatadores podían ofrecer una falsa impresión de mejoría al paciente, ya que la disminución de la sensa- ción disneica al mejorar la broncoconstricción, podría ir acompañada, en muchos casos, de un deterioro no apreciable por el enfermo en el intercambio gaseoso, con el consiguiente aumento de la hipoxemia, lo cual a su vez acarreaba una mayor toxicidad cardíaca 2 . Algunos expertos se mostraban escépticos con la teo- ría expuesta y aducían que en los hospitales se admi- nistraban dosis muy altas de betamiméticos y sin embargo, los pacientes no solo no fallecían, sino que mejoraban. Ya que la mayoría de las muertes extra- hospitalarias ocurrían en asmáticos graves, la causa responsable de las muertes era probablemente la en- fermedad, más que el tratamiento. Otros replicaban que en los hospitales no había tantas muertes porque Arch. Bronconeumol 1992; 28:257-258 los pacientes recibían otros cuidados, entre los que se incluían oxigenoterapia y corticoides. En contra de la hipótesis de la toxicidad de los betaadrenérgico algu- nos autores señalaban que el fenómeno tan sólo había ocurrido en algunos países, mientras que en otros, en los cuales también se empleaban los mismos medica- mentos, el problema no se había presentado. Este argumento fue contestado por Stolley 3 que observó que la mortalidad por asma había aumentado, funda- mentalmente, en los países en los que se había intro- ducido un preparado de isoproterenol (isoproterenol forte) cuya dosificación era cinco veces superior al utilizado en los países en los que no se había dado este fenómeno. Cuando las cifras de muertes por asma se normali- zaron, la teoría que defendía la toxicidad de los betaa- drenérgicos fue siendo relegada por los que defendían que las muertes por asma eran debidas a un retraso en la valoración de la gravedad de la enfermedad y a la tardanza en comenzar un tratamiento adecuado con un ciclo corto con glucocorticoides 4 . La teoría de la toxicidad de los betaadrenérgicos en general y del isoproterenol en particular, fue revisada por epidemiólogos que señalaron algunas deficiencias en el método empleado y ponían en duda la veracidad de la hipótesis 5 6 . Los autores, no obstante, no aporta- ban argumentos de peso para poder descartar la teoría de Speizer et al y tampoco ofrecían explicaciones alternativas que explicaran el fenómeno. En 1981, Wiison et al 7 - 8 describieron un aumento de la mortalidad causada por el asma en Nueva Zelan- da. Se sugirió de nuevo la posibilidad de que el uso de betaadrenérgicos podría ser el responsable de la evolu- ción fatal de estos pacientes. En la misma línea se mostró Grant 9 que consideró que la administración de altas dosis de betaadrenérgicos mediante nebuliza- dores domésticos podría ser responsable de las muer- tes. Un estudio posterior mostró que el aumento de la mortalidad había comenzado en 1976, mientras que las ventas de betamiméticos y de nebulizadores de uso domiciliario lo habían hecho algunos años más tarde, con lo que se refutaba la teoría de Wiison y Grant 10 . 257