974 Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2012; 132: 974 – 9 OVERSIKTSARTIKKEL Tema Ryggmargsskade Tema Ryggmargsskade Oversiktsartikkel Kroniske smerter etter ryggmargsskade 974 – 9 Engelsk oversettelse på www.tidsskriftet.no Tiina Rekand tiina.rekand@helse-bergen.no Ellen Merete Hagen Nevrologisk avdeling Haukeland universitetssykehus Marit Grønning Yrkesmedisinsk avdeling Haukeland universitetssykehus og Institutt for klinisk medisin Universitetet i Bergen Sammendrag Bakgrunn. Kronisk smerte er vanlig etter skade av ryggmargen, og kan medføre betydelig redusert livskvalitet. Hensikten med artikkelen er å gi en oversikt over smertetilstander ved ryggmargsskade og en oppdatering av behandlingsmuligheter. Kunnskapsgrunnlag. Artikkelen er basert på et litteratursøk i PubMed med søkekombinasjonene «pain and spinal cord injury/injuries», «chronic pain and spinal cord injury/injuries» og «neuropathic pain and spinal cord injury/injuries» for perioden 2006 – 11. Enkelte nøkkelartikler om nevropatiske smerter er inkludert uavhengig av publikasjonsår. Resultater. Etter ryggmargsskade kan pasienten utvikle nociseptive og/eller nevropatiske smerter. Før behandling iverksettes må årsak, smertetype og lokalisasjon være kartlagt. Nevropatisk smerte skal primært behandles med amitriptylin, gabapentin eller prega- balin. Duloksetin, lamotrigin eller tra- madol kan også være effektive medika- menter. Lokal behandling med høy- konsentrert capsaicin og lidokain kan lindre nevropatisk smerte begrenset til et mindre område. Utvalgte pasienter med intraktable kronisk nevropatiske smerter kan behandles med intratekal medikasjon via smertepumpe eller kir- urgisk med DREZotomi (Dorsal Root Entry Zone). Fysioterapi, ikke-steroide antiinflammatoriske midler og opioider er mest brukt for behandling av noci- septive smerter. Trening og akupunk- tur kan være lindrende ved skulder- smerter. Fortolkning. Kronisk smerte etter ryggmargsskade kan ha flere årsaker. Mange ulike tiltak er utprøvd, men de fleste studier inkluderer få pasienter. Videre studier er nødvendige for å finne mer effektive tiltak som kan lindre smerter etter ryggmargsskade. Smerter er vanlig hos ryggmargsskadede. Det rapporteres at opptil 80 % av pasientene pla- ges av kroniske smerter (1). Smertene kan være nociseptive og nevropatiske, alene eller i kombinasjon. Nevropatisk smerte er forår- saket av skade eller dysfunksjon i den soma- tosensoriske delen av nervesystemet; mens nociseptiv smerte skyldes skade av ikke-nev- ralt vev. Smertene kan være lokalisert både over, i og under skadenivået og kan vedvare i mange år etter den akutte skaden (2 – 4). Smerter kan oppstå umiddelbart eller lenge etter den akutte skaden og bidra til redusert livskvalitet (2, 5). Smertekarakteristika av- henger av skadens omfang, nivå og hvilke anatomiske strukturer skaden omfatter (2, 6). Psykologiske og sosiale faktorer kan ha smer- temodulerende effekt (2). I denne artikkelen gir vi å gi en oversikt over ulike smertetilstan- der ved ryggmargsskade og hvilke behand- lingsmuligheter som finnes. Kunnskapsgrunnlag Artikkelen er basert på litteratursøk i Pub- Med med søkekombinasjonene «pain and spinal cord injury/injuries», «chronic pain and spinal cord injury/injuries» og «neuro- pathic pain and spinal cord injury/injuries». Søket var begrenset til artikler publisert i årene 2006 – 11 på engelsk. Søkekombinasjo- nen «pain and spinal cord injury/injuries» ga 994 treff, hvorav 226 oversiktsartikler. Søket med søkeordene «chronic pain and spinal cord injury/injuries» ga 237 treff, hvorav 83 var oversiktsartikler. Søk på «neuropathic pain and spinal cord injury/injuries» resul- terte i 208 treff, hvorav 77 var oversiktsartik- ler. Søket ble avsluttet 12.11. 2011. Kun artikler som handlet om personer med ryggmargsskade ble inkludert. Kasuistikker og eksperimentelle studier ble ekskludert. I tillegg ble nøkkelartikler om nevropatiske smerter gjennomgått uavhengig av publise- ringsår. Relevante artikler ble valgt og data ekstrahert av førsteforfatter. Klassifikasjon av smerter Smertene deles inn etter type og lokalisasjon i forhold til skadenivå (2). Det er to hoved- typer smerter – nociseptive og nevropatiske. Gjeldende klassifikasjon av smerter etter ryggmargsskade foreslått av International Association for the Study of Pain (IASP) er presentert i tabell 1. Nociseptive smerter Muskelskjelettsmerter er den vanligste typen av nociseptive smerter etter ryggmargsskade (2). Hos over 50 % av pasientene skyldes dette overforbruk av muskler på grunn av funksjonstap i armer og bein (2, 7). Bruk av manuell rullestol øker risikoen for å utvikle skuldersmerter (7). Ved skade over T6-nivå kan hodepine være uttrykk for autonom dys- refleksi (2). Abdominale smerter hos rygg- margsskadede kan ha sammensatte årsaker, og krever bred utredning. Nevropatiske smerter Ryggmargsskadede kan utvikle både sentral og perifer nevropatisk smerte (tab 1). Et typisk trekk ved sentral nevroptisk smerte er lokalisa- sjon under skadestedet kombinert med senso- riske fenomener som allodyni eller hyperalgesi i det smertefulle området (2, 3). Smertene kan utvikle seg måneder og år etter skaden (2 – 4). Utvikling av nevropatiske smerter kan være tegn på posttraumatisk syringomyeli (2). Nevropatiske smerter over skadestedet er ofte ikke knyttet til selve ryggmargsskaden, som for eksempel karpaltunnelsyndrom på grunn av overbelastning av håndledd hos brukere av manuell rullestol. Nevropatiske Hovedbudskap ■ Kroniske smerter er en hyppig, invalidi- serende følgetilstand etter ryggmargs- skade ■ Ryggmargsskadede kan ha nociseptiv eller nevropatisk smerte eller en kom- binasjon av disse ■ Behandlingsstrategien avhenger av årsak, smertetype og lokalisasjon av smerte ■ Ved medikamentell behandling av nevropatisk smerte er amitriptylin, gabapentin eller pregabalin førstevalg ■ Målrettet trening og akupunktur kan lindre skuldersmerter