88 Introducción La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) constituye actualmente un problema sanitario de prime- ra magnitud dada su elevada prevalencia 1 y la frecuente utilización de recursos sanitarios que conlleva. Según una revisión publicada recientemente 2 , la EPOC es una de las principales causas de consulta médica, ya sea al médico general y urgencias, o como ingreso hospita- lario. Durante la evolución de los pacientes con EPOC son frecuentes los períodos en los que, a pesar del tratamien- to farmacológico más intenso y la oxigenoterapia conti- nua, no se pueden evitar las agudizaciones que requieren múltiples ingresos hospitalarios. Una vez ingresado, si el enfermo claudica, la intubación traqueal y la ventilación mecánica (VM) (invasiva) en una unidad de cuidados in- tensivos (UCI) constituyen la única alternativa terapéuti- ca. Sin embargo, la VM y el ingreso en una UCI se aso- cian con una morbimortalidad elevada. La necesidad de mejorar el tratamiento de estos pacientes, evitando la in- tubación y los costes de una atención crítica, y optimi- zando la estancia hospitalaria, han reactivado la utilidad de la denominada ventilación no invasiva (VNI). El término VNI define a cualquier soporte ventilato- rio que no precise de la intubación oro o nasotraqueal del paciente. La VNI se popularizó durante las epide- mias de poliomielitis en la década de los cincuenta me- diante la aplicación de un ventilador con presión negati- va extratorácica, denominado “pulmón de acero”. En su tiempo, este tipo de ventilación fue un éxito y puede considerarse como el único sistema de VNI que existía hasta la década de los ochenta, excluyendo los escasos pacientes ventilados con presión positiva a través de una traqueostomía permanente. Sin embargo, la ventila- ción con presión negativa era compleja y no estaba exenta de efectos secundarios, por lo que requería una alta especialización del equipo encargado de su manejo. De ahí que su uso nunca llegase a generalizarse, de for- ma que actualmente sólo se utiliza en centros muy espe- cializados. El gran desarrollo de la VNI se produjo a partir de los finales de la década de los ochenta con la aparición de la ventilación con presión positiva median- te mascarilla nasal, para el tratamiento de la insuficien- cia respiratoria de pacientes con enfermedades neuro- musculares avanzadas 3,4 y para aquellos con síndrome de apneas durante el sueño (SAOS) 5 . Desde entonces, su uso se ha incrementado y actualmente la VNI con presión positiva (VNIpp) se considera, por algunos ex- pertos, como el tratamiento inicial de elección para la insuficiencia respiratoria aguda de cualquier etiología 6 . Los ventiladores con presión positiva utilizados en la VNI generan una presión que provoca un flujo de aire hacia el paciente. Pueden disponer de una preselección del volumen corriente a insuflar en cada ciclo ventilato- rio (ventiladores ciclados por volumen) o de una prese- lección de la presión de insuflación (ventiladores cicla- dos por presión). El popular sistema BiPAP (bilevel positive airway pressure) representa un tipo de modali- dad ventilatoria regida por flujo con límite de presión. Los ventiladores permiten preseleccionar una frecuen- cia respiratoria (ventilación controlada) o dejar que sea el propio paciente quien marque su ritmo respiratorio (ventilación asistida); también pueden funcionar de for- ma mixta, cuando el paciente marca su ritmo pero el ventilador siempre asegura una ventilación mínima pre- fijada (ventilación asistida/controlada). La mayoría de ventiladores presentan alarmas de presión, volumen y desconexión de la energía eléctrica. Recientemente, se han desarrollado ventiladores que pueden actuar tanto ciclados por presión como por volumen. La mascarilla nasal o facial (nasobucal) que se aplica al paciente tiene una importancia capital, ya que su co- modidad y estanquidad son imprescindibles para alcanzar la comodidad del paciente y el éxito de la ventilación. De hecho, la disposición de unas mascarillas adecuadas y de sistemas de fijación eficaces ha contribuido en gran ma- nera al desarrollo de la VNI. En la actualidad, existen REVISIÓN Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y ventilación no invasiva: una evidencia creciente R.M. Marrades y R. Rodríguez Roisin Servei de Pneumologia i Al·lèrgia Respiratòria (Institut Clínic de Pneumologia i Cirurgia Toràcica). Departament de Medicina. . Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS). Hospital Clínic. Universitat de Barcelona. Correspondencia: Dr. R. Rodríguez Roisin. Servei de Pneumologia i Al·lèrgia Respiratòria. Hospital Clínic. Villarroel, 170. 08036 Barcelona. Correo electrónico: roisin@medicina.ub.es. Subvencionado por el Fondo de Investigación Sanitaria (FIS) (97/0794), SEPAR 98 y Comissionat per a Universitats i Recerca de la Generalitat de Catalunya (1999SGR00228). Recibido: 30-5-2000; aceptado para su publicación: 11-7-2000. (Arch Bronconeumol 2001; 37: 88-95)