1 LESIÓN quIRúRGICA DE LA VÍA BILIAR MARIANO E. GIMENEZ Profesor adjunto de Cirugía Gastroenterológica, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Católica Argentina (UCA), Bs. As. Profesor adjunto de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires Director del Centro de Entrenamiento e Investigación en Cirugía Invasiva Minima. Htal. Santojanni (Bs. As., Argentina) DARIO BERKOWSKI Médico del Servicio de Cirugía del Hospital Israelita (Bs.As., Argentina) ANDREA ANDRECCHIO Coordinadora del Centro de Entrenamiento e Investigación en Cirugía Invasiva Minima. Htal. Santojanni (Bs. As., Argentina) La colecistectomía laparoscópica se ha constituido en el tratamiento estándar para la litiasis vesicular sintomática, pero la frecuencia de las lesiones quirúrgicas de la vía biliar sigue siendo más alta que con la colecistectomia abierta. Roslyn analizó el resultado de más de 42.000 colecistec- tomias abiertas realizadas en Estados Unidos en 1989 y en- contró una incidencia del 0,2% de lesiones sobre la vía bi- liar, y Strasberg en más de 25.000 colecistectomías conven- cionales registradas en la literatura desde 1980 encontro una frecuencia del 0,3%, pero el mismo autor en una reco- pilación de publicaciones sobre 124000 colecistectomias la- paroscopicas refiere una incidencia del 0,5%. Desde la descripcion de Davidoff que relacionó las lesio- nes quirúrgicas de la vía biliar post colecistectomias laparos- copicas con la curva de aprendizaje del método, era de espe- rar una disminución de las mismas. Sin embargo, en una pu- blicacion reciente de Wherry en más de 10.000 casos de co- lecistectomias laparoscopicas en los Hospitales Militares de Estados Unidos, no mostró una disminución significativa con respecto a lo acontecido en las mismas instituciones en los inicios de la cirugía laparoscópica. Berci registro la misma fre- cuencia de lesiones quirúrgicas de la vía biliar en dos etapas diferentes del Ceadar Sinai de los Angeles y en nuestro País, una primera encuesta multicentrica realizada por los doctores Ferraina y Mazzariello en 1992 resulto similar a la referida por Pellegrini en su relato oficial dos años más tarde. Por otra parte, el número de reparaciones de la vía biliar por lesiones quirúrgicas post colecistectomías laparoscópi- cas analizadas en una encuesta Nacional realizada por Pe- rera y de Santibañez puso de manifiesto que muchas de es- tas lesiones no se diagnostican durante la operación y que el cirujano responsable de la misma en casi el 60% de las veces no tiene experiencia en su resolución quirúrgica. El número de pacientes tratados por lesiones quirúrgicas (en nuestra experiencia de más de 140 casos) ha crecido en los últimos años desde la implementación de la cirugía la- paroscópica, siendo llamativo el número de enfermos deri- vados con fracasos de intentos de reparación, especialmen- te de estenosis post hepaticoyeyunoanastomosis realizadas por el cirujano responsable de la lesión. ETIOLOGÍA DE LA LESIÓN Algunas lesiones del conducto biliar se observan después de una colecistectomia realizada por cirujanos inexpertos o en vías de formación, pero muchas ocurren después de una colecistectomía realizada por cirujanos experimentados, que se encuentran que han dañado la vía biliar en el curso de una colecistectomía sencilla. Como lo señalara Grey en 1944, la lesión puede tener lugar incluso en manos del ci- rujano más capaz y experimentado. Dentro de todos los mecanismos de injuria durante una colecistectomía laparoscópica, consideramos como princi- pales: - Interpretación errónea del cístico - Sección del hepático derecho - Lesión por electrocoagulación - Desgarro cístico coledociano La realización de una colangiografía intraoperatoria no disminuiría el número de lesiones quirúrgicas, pero si su gravedad. Al realizar la colangiografía en forma sistemática (postura que suscribimos), se podrá objetivar litiasis insos- pechada y determinar, por ejemplo una mala interpretación del colédoco como cístico, evitando una reseccion de la vía biliar. De 72 pacientes con estenosis biliar postcolecistectomía estudiadas por Blumgart, en el 71% no se había realizado una colangiografía intraoperatoria. En un trabajo del autor Giménez en 1998 2 , se obervó que 56 pacientes tratados con lesiones quirúrgicas de la vía biliar en el periodo 1992 - 1997, solo se le había realizado una colangiografía intrao- peratoria al 27% de los casos, no interpretando la falta de relleno proximal en 1/3 de ellos. Por ello, el autor conside- ra aun peor que no hacer una colangiografía, no prestar de- bida atencion a sus resultados. IV-458 GIMENEZ M, BERKOWSKI D y ANDREACCHIO A; Lesión quirúrgica de la vía biliar. Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-458, pág. 1-6.