20 e Congrès de maîtrise des risques et de sûreté de fonctionnement - Saint-Malo 11-13 octobre 2016 Développer une vision proactive des incidents ferroviaires : l’approche Facteurs Organisationnels et Humains Developing a proactive vision of railways incidents: the Organisational and Human Factors approach Adeline PERNET ErgoManagement SARL SNCF Réseau, Pôle FOH Direction du Métier Circulation 174 avenue de France 75013 Paris +33(0)629970568 ext.ergomanagement.adeline.pernet@s ncf.fr Laurent KARSENTY ErgoManagement SARL 5 rue de Guyenne 31130 Quint-Fonsegrives +33(0)687709248 laurent.karsenty@ergomanagement.fr Christian BLATTER SNCF Réseau, Pôle FOH Direction du Métier Circulation 174 avenue de France 75013 Paris +33(0)603885248 christian.blatter@sncf.fr Résumé L’objectif de cette présente communication est de présenter les configurations-type de quatre types d’incidents ferroviaires. Nous montrerons également comment elles peuvent servir de connaissances de base pour les Dirigeants de Proximité (DPX) et les Pôles Sécurité des établissements de circulation ferroviaire afin de développer un comportement proactif de la sécurité. L’approche que nous proposons vise donc à comprendre les facteurs organisationnels et humains impliqués dans les risques ferroviaires de circulation, pour ensuite servir de base théorique à l’amélioration non seulement des mesures de prévention mais aussi de l’analyse des incidents. Summary The aim of this paper is to present the type configurations of four types of railway incidents. We show also how they can serve as basic knowledge to the first line managers and the security poles of rail traffic control establishments to develop a proactive behaviour of the security. The approach we propose aims to understand the organizational and human factors involved in rail traffic risks, then serve as theoretical basis for improving not only preventive measures but also the analysis of incidents. 1. Contexte et objectifs Dans le cadre de sa mission de veille sur la sécurité des circulations, la Direction du Métier Circulation (DMC) de SNCF Réseau collecte l’ensemble des événements sécurité liés à l’exploitation : précurseurs, erreurs, quasi- incidents, incidents dans une démarche de Retour d’EXpérience (REX). Le REX montre une hausse des incidents et des quasi-incidents de circulation ces dernières années qui reflète pour une part notable l’effort de détection. Ce constat incite la DMC à mieux comprendre les phénomènes à l’œuvre, et à engager une recherche spécifique sur le thème de l’analyse des causes des incidents ferroviaires. L’intérêt majeur de la recherche est de mettre en évidence des « configurations-type » de facteurs récurrents dans certains événements afin de pouvoir les détecter avant tout incident et de prendre des mesures palliatives dès leur apparition. Si néanmoins un incident survient, ces configurations-type devraient aussi permettre de mieux l’analyser. En ce sens, la recherche vise à définir des méthodes et outils permettant d’enrichir les démarches de prévention et de REX adoptées aujourd’hui à la SNCF. Cette étude vise deux principaux objectifs. Le premier est d’analyser les causes de quatre types d’incidents d’exploitation : les Réceptions sur Voie Occupée (RVO), les Non Vérifications d’Itinéraire (NVI), les Itinéraires Modifiés Sous Mouvement (IMSM) et les Autorisation de Franchissement Sans Vérification (AFSV). Il s’agit de comprendre comment les agents en sont arrivés à faire une erreur et de déterminer si des configurations-type de facteurs en seraient à l’origine. L’intérêt de ces configurations-type serait de favoriser une meilleure analyse des incidents et de développer une vision proactive de la sécurité auprès des managers et des experts sécurité des établissements en développant leurs compétences et connaissances concernant les Facteurs Organisationnels et Humains dans la survenue d’incidents. En effet, comme l’explique Chesnais (1990), les méthodes d’analyse des dysfonctionnements issues de la théorie des systèmes peuvent fournir des éléments d’appréciation sérieux pour la prévention des erreurs. Pour l’auteur, la prévention des erreurs consiste à éliminer les facteurs de risques d’erreur, du moins à limiter leurs effets, ceci afin de réduire l’occurrence des erreurs humaines. Cela suppose une Communication 2D /1 page 1/10