7. Rello J, Rodríguez R, Jubert P, Álvarez B. Seve- re community-acquired pneumonia in the el- derly. Clin Infect Dis 1996;23:723-8. 8. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File TM, Musher DM, Fine MJ. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumo- nia in adults. Clin Infect Dis 2000;31:347-82. 9. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JE, Broughton WA, Campbell GD, et al. Guideli- nes for the management of adults with commu- nity-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and preven- tion. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-54. 10. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-ac- quired pneumonia. N Engl J Med 1997;336: 243-50. Sr. Editor: Agradecemos el interés mostrado por García Ordóñez en la lectura del artículo referenciado y estamos bastante de acuerdo globalmente con sus comentarios. Sin embar- go, queremos hacer una serie de aclaraciones. Cuando indica la poca representatividad del conjunto de pacientes que analizamos en cuanto a presentación clinicorradiológica o etio- logía, es posible que tenga razón por lo que respecta al total de pacientes ancianos ingre- sados o atendidos en un servicio de urgencias hospitalario por neumonía, pero probablemen- te no en relación con el total de pacientes que son diagnosticados y seguidos de forma am- bulatoria. En nuestra propia serie, y respon- diendo a una de las cuestiones que plantea en su carta, el total de pacientes mayores de esa edad evaluados fue de 85, de los cuales se in- gresaron directamente 8 por presentar algunos de los criterios preestablecidos, por lo que el porcentaje de pacientes mayores de 60 años que fueron ingresados directamente fue del 9,4%. Este dato está perfectamente recogido en el apartado de resultados del artículo. En este sentido, el grupo de pacientes estudiados, como no podía ser de otra forma y «por de- finición», fue un grupo de pacientes con se- guimiento exclusivo ambulatorio derivados de atención primaria o del propio servicio de urgencias hospitalario. Como resulta obvio, quedaron excluidos los pacientes ingresados directamente en el hospital, que no fueron ob- jeto de nuestro trabajo, por lo que no entramos en las características perfectamente recogidas en diversas series de aquellos pacientes hospi- talizados. Sin embargo, como se señala en nuestro artículo, consideramos que precisa- mente éste es el sesgo más importante cuan- do se habla en general de neumonías adqui- ridas en la comunidad, ya que, de forma para- dójica, mientras se indica reiteradamente que la mayor parte de las neumonías comunitarias se tratan y siguen de forma ambulatoria, la mayoría de series publicadas incluyen, bien exclusivamente, bien en parte importante, a pacientes ingresados, no conociéndose de igual manera los datos de los pacientes que no requieren ingreso. Este sesgo puede extender- se a otros capítulos, como el análisis del grado de resistencia a antibióticos recogidos en mu- chos de los estudios (realizados mayorita- riamente en el ámbito hospitalario, que no parecen similares a los ambulatorios) y, en de- finitiva, tienen su traducción final en los «con- sensos» y guías de tratamiento. Por tanto, sugerimos que (afortunadamente) cada vez hay un grupo más numeroso de an- cianos con nivel socioeconómico y de salud buenos que no requerirían ingreso hospitalario para el tratamiento de esta enfermedad, y que esta circunstancia debe ser recogida en las normativas futuras que se elaboren. En este sentido, la última parte de la carta de García Ordóñez nos parece impecable y la suscribi- mos en su totalidad. Francisco Javier Álvarez Gutiérrez Unidad de EPOC e Infecciones Respiratorias. CE Dr. Fleming. Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. Oligoartritis séptica por Morganella morgagnii Sr. Editor: Morganella morgagnii es una bac- teria gramnegativa de la familia de las Entero- bacteriaceae. Fue descubierta en 1906 por Morgan como Bacillus morgagnii en un brote de diarrea estival en niños. Recientemente, merced al estudio de su ADN se ha clasificado desde el punto de vista taxonómico como un grupo independiente del género Proteus al que inicialmente perteneció. Contiene dos su- bespecies: M. morgagnii subespecie morgan- nii y subespecie sibonii 1 . Se encuentra como bacteria habitual de la flora fecal y puede ha- llarse en la tierra y en aguas residuales 2 . Es un microorganismo oportunista que se muestra coinvasor con otras bacterias siendo causante de sepsis neonatal, absceso cerebral neonatal, absceso tuboovárico, corioamnionitis en em- barazadas e infecciones de heridas quirúrgi- cas 1 . A continuación se presenta un caso de oligoartritis por M. morgagnii. Varón de 66 años de edad que ingresó en nuestro centro afectado de una trombosis venosa profunda en la extremidad inferior derecha. Seis meses antes fue diagnosticado de un adenocarcinoma de próstata con metástasis óseas, una de las cuales interesaba a la epífisis distal del fémur derecho. Durante su ingre- so el paciente presentó una retención aguda urinaria, realizándose una ecografía renovesical que objetivó una hidronefrosis bilateral sin imágenes de abscesos. Se practicó un sondaje vesicouretral que resolvió la hidronefrosis. Diez días después el paciente inició cuadro febril acompañado de una tumefacción en el área escrotal e inguinal que drenó espontáneamente 400 ml de material purulento que se cultivó. El hemo- grama evidenció leucocitosis 21 × 10 9 /l (69% seg- mentados, 20% cayados), hemoglobina 69 g/l y pla- quetas 468 × 10 9 /l. La bioquímica plasmática puso de manifiesto: urea 73 mg/dl, creatinina 1,22 mg/dl, fos- fatasa alcalina 212 U/l y LDH 384 U/l. Veinticuatro horas después refirió dolor y tumefacción en la rodilla y el tobillo derechos. Se realizó artrocentesis de rodilla que dio salida a un líquido de características inflama- torias con 93 × 10 9 leucocitos/l. En el cultivo del líqui- do articular, los hemocultivos y el cultivo del exudado de la úlcera escrotal creció M. morgagnii. Con el diag- nóstico de sepsis de origen genitourinario con oligoar- tritis infecciosa se inició tratamiento con 500 mg de imipenem cada 6 h y 240 mg de gentamicina cada 24 h y lavados articulares, a pesar de lo cual el pa- ciente falleció a los tres días de haber iniciado el trata- miento. La poliartritis séptica es una enfermedad grave que presenta una mortalidad cercana al 50% 3,4 . La frecuencia de la artritis séptica por bacilos gramnegativos se ha incrementado de forma considerable en los últimos años, afec- tando sobre todo a pacientes de edad avanza- da o con enfermedades graves subyacentes, lo que le confiere un peor pronóstico 5,6 . M. morgagnii es un microorganismo que ex- cepcionalmente causa artritis infecciosa 7 . El origen de la bacteriemia causante de los casos de artritis infecciosa suele ser la vía urinaria. En la búsqueda bibliográfica realizada (MEDLINE, PubMed de 1987 hasta 2001, con los descrip- tores de artritis infecciosa y Morganella mor- gagnii) se han encontrado dos casos 8,9 . El pri- mero, descrito por Katz et al 8 en 1987, se trataba de una paciente de 53 años de edad afectada de una artritis reumatoide que pre- sentó una artritis infecciosa por M. morgagnii de curso indolente. Con tratamiento antibiótico y lavados articulares evolucionó de manera fa- vorable; no obstante, se realizó una artroplastia en esa articulación tiempo después. Schonwet- ter y Orson 9 describieron a un paciente de 95 años de edad afectado de un adenocarcinoma rectal e incontinencia urinaria que requería un sondaje vesicouretral permanente. Presentaba una artritis de hombro derecho con fiebre de tres meses de evolución. En el urinocultivo y el cultivo del líquido articular se aislaron colonias de M. morgagnii. Con tratamiento antibiótico y lavados articulares presentó una evolución len- ta pero favorable, resolviéndose la infección. Al contrario de los dos casos anteriores, en el aquí expuesto el paciente presentó una mala evolución debido a lo avanzado de su enfer- medad de base y a la sepsis que acompañaba la artritis infecciosa. Sebastián Santaeugenia a , Mónica Sanmartí, Cristina Vilaplana b y Alejandro Olivé Servicios de Reumatología, a Medicina Interna y b Microbiología. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona, Barcelona. 1. O’Hara CM, Brenner FW, Miller JM. Classification, identification, and clinical significance of Proteus, Providencia and Morganella. Clin Microbiol Rev 2000;13:534-46. 2. Eisenstein B, Watkins V. Enfermedades produci- das por bacilos entéricos gramnegativos. En: Is- selbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, et al, editores. Principios de medicina interna. 14. a ed. Madrid: McGraw-Hill Interameri- cana de España, 1998; p. 1070-1 3. Dubost JJ, Fis I, Soubrier M, Lopitaux R, Ristori JM, Bussiere JL, et al. Septic arthritis in rheuma- toid polyarthritis. 24 cases and review of the litera- ture. Rev Rhum Ed Fr 1994;61:153-65. 4. Dubost JJ, Fis I, Denis P, Lopitaux R, Soubrier M, Ristori JM, et al. Polyarticular septic arthritis. Me- dicine (Baltimore) 1993;72:296-308. 5. Dubost JJ, Soubrier M, Sauvezie B. Pyogenic arth- ritis in adults. Joint Bone Spine 2000;67:11-21. 6. McGuire NM, Kauffman CA. Septic artritis in the elderly. J Am Geriatr Soc 1985;33:170-4. 7. Brancos MA, Gatell JM, Guañabens N, Miró JM, Romaní M, Ramón R, et al. Estudio prospectivo de artritis sépticas en un hospital general. Compa- ración de diferentes grupos de riesgo y evaluación de un protocolo médico-quirúrgico. Med Clin (Barc) 1986;87:45-8. 8. Katz LM, Lewis RJ, Borenstein DG. Successful joint arthroplasty following Proteus morgagnii (Morganella morgagnii) septic arthritis: a four-year study. Arthritis Rheum 1987;30:583-5. 9. Schonwetter RS, Orson FM. Chronic Morganella morgagnii arthritis in a elderly patient. J Clin Mi- crobiol 1988;26:1414-5. CARTAS AL EDITOR Med Clin (Barc) 2002;118(10):399 399 44.828 44.397