© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés Gastroenterol Clin Biol 2007;31:341-346 341 Place du TIPS dans le traitement de l’ascite réfractaire SMINAIRE Jean-Marie PÉRON, Christophe BUREAU, Jean-Pierre VINEL Service d’Hépato-Gastroentérologie, Fédération Digestive, Hôpital Purpan, Toulouse. L’ascite réfractaire L’apparition d’une ascite chez un malade atteint de cirrhose est le témoin d’une maladie hépatique évoluée et marque un tournant évolutif dans la maladie. Chez ces malades, la survie est de l’ordre de 50 % à 5 ans. L’ascite résulte d’une cascade d’évènements hémodynamiques secondaires à l’hypertension portale. Il existe chez le malade atteint de cirrhose décompensée une vasodilatation splanchnique qui entraîne en conséquence un sous-remplissage vasculaire [1]. Il en résulte une activation com- pensatrice des systèmes vasoconstricteurs neuro-hormonaux, principalement le système nerveux sympathique, le système rénine-angiotensine-aldostérone et une hypersécrétion d’ADH, entraînant une rétention hydro-sodée. Chez la majorité des malades, l’ascite peut être contrôlée par un régime pauvre en sodium souvent associé à des diurétiques distaux [2]. Cependant chez 10 % des malades, l’ascite devient impossible à mobiliser. La probabilité de survie est alors de l’ordre de 40 à 60 % à 1 an et 20 à 40 % à 2 ans [3]. A ce stade de la maladie, le seul traitement curatif est la transplanta- tion hépatique qui doit être envisagée systématiquement chez tous ces malades. Cependant peu de malades sont éligibles pour ce traitement du fait de l’âge et de contre-indications. Lorsque la transplantation est possible, un traitement en attente d’un greffon est nécessaire. L’ascite réfractaire a été définie par le groupe d’experts de l’International Ascites Club [4]. Il s’agit d’une ascite qui ne peut pas être mobilisée ou dont la récidive précoce ne peut pas être prévenue par le traitement médical. Deux sous-types sont individualisés : 1) l’ascite résistante à la restriction hydro-sodée et à un traitement diurétique optimal associant de la spironolac- tone (jusqu’à 400 mg/j) et du furosémide (jusqu’à 160 mg/j), 2) l’ascite « intraitable» par les diurétiques, qui est caractérisée par l’impossibilité d’utiliser les doses nécessaires de diurétiques en raison de l’apparition de complications. Il s’agit de la défini- tion utilisée dans les études prospectives et en particulier les essais randomisés qui ont comparé la paracentèse au TIPS. Elle demande toutefois 2 commentaires principaux, les malades des 2 sous-types sont probablement différents et elle ne prend pas en compte les fonctions hépatiques qui peuvent être très différentes d’un malade à l’autre au sein même de cette population. En pra- tique, la plupart des malades que nous voyons ont une ascite « intraitable ». Les ponctions d’ascite évacuatrices La ponction d’ascite de grand volume avec expansion volé- mique est le traitement de première intention généralement recommandé en cas d’ascite réfractaire [5]. C’est un traitement suspensif et non curatif puisqu’en cas d’ascite réfractaire, l’ascite récidive toujours dans un délai plus ou moins long. Il s’agit d’un geste technique simple. Les principales compli- cations de la ponction sont locales à type d’hématomes de paroi ou de fuite de liquide d’ascite au point de ponction. Les hémopé- ritoines ou infections sont exceptionnels même compris chez ces malades porteurs d’une cirrhose évoluée avec troubles de la crase sanguine [6]. Les ponctions d’ascite de grand volume (> 5 litres) peuvent aggraver la dysfonction circulatoire des malades [7]. Cette majo- ration de l’hypovolémie efficace est susceptible d’induire une hyponatrémie et surtout une insuffisance rénale [8]. Les ponctions de grand volume doivent donc être associées à une expansion volémique [9, 10]. L’emploi des dextrans et des gélatines est limité par la survenue de manifestations allergiques et celui de l’hydroxyéthyl-amidon par des risques d’aggravation de la fonc- tion hépatique lors de son emploi au long cours [11, 12]. Le meilleur soluté de remplissage dans cette indication est l’albu- mine à 20 % [13-19]. Le TIPS Le TIPS est une anastomose latéro-latérale calibrée, réalisée par voie radiologique entre une branche de la veine porte et une veine hépatique ou plus rarement la veine cave inférieure [20]. Il occupe une position strictement intra-parenchymateuse. Il décomprime donc les circulations splanchniques et hépatiques diminuant ainsi l’hypertension portale. Le gradient porto-sus- hépatique en dessous duquel l’ascite ne se reforme pas n’est pas clairement connu, mais est probablement de l’ordre de 7 à 8 mm Hg [21, 22] et donc sensiblement inférieur au seuil de 12 mmHg en dessous duquel, il n’y a pas de risque d’hémorragie vari- queuse [23]. Le calibre de la prothèse peut être adapté aux paramètres cli- niques et hémodynamiques du malade en la dilatant par angio- plastie ou en diminuant son calibre. Les complications de cette technique peuvent être liées à l’abord veineux jugulaire, à la ponction trans-hépatique de la veine porte, au produit de contraste ou au shunt porto-systémi- que [20]. Parmi ces complications, l’encéphalopathie et l’obs- truction du shunt sont les 2 principales. Il est toutefois très difficile d’évaluer le rôle du TIPS sur l’apparition de l’encéphalo- pathie du fait 1) de la fréquence des épisodes spontanés d’encéphalopathie dans une population de malades avec ascite Tirés à part : J.M. PÉRON,, à l’adresse ci-dessus. E-mail : peron.jm@chu-toulouse.fr © 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/11/2021 Il est interdit et illégal de diffuser ce document.