Coexistencia de macroprolactinemia con adenomas o microadenomas hipofisarios Sr. Editor: La macroprolactina (MPRL) es un complejo de la prolactina (PRL) con inmuno- globulinas (IgG) que tiene una actividad bioló- gica limitada 1 (galactorrea, desarreglos mens- truales, infertilidad en mujeres e impotencia con pérdida de libido en varones), o bien care- ce de ella in vivo 2 . La reactividad de la MPRL para los inmunoanálisis de la PRL es variable 3 . Se supone que la vida media del complejo de MPRL es prolongada, lo que conduce a una aparente hiperprolactinemia 4 . La prevalencia de la macroprolactinemia ha sido establecida por diversos autores entre el 15 y el 25% 5,6 . La PRL sérica humana circula en múltiples for- mas de diferentes pesos moleculares, de las cuales las tres principales especies son identifi- cables mediante cromatografía de gel-filtración (CGF). Éstas son: monomérica (mPRL, PM = 23 kD), big (bPRL, PM = 45-60 kD), y big, big (bbPRL, MPRL, PM = 150-170 kD). En el sue- ro normal la forma principal es la mPRL (85- 95%), con menos de un 1% de MPRL 7 . La recuperación de PRL posprecipitación con polietilenglicol (PEG) se ha propuesto como un método simple y económico, comparado con la CGF 5,6 , para la detección de MPRL. Se han estudiado 240 casos de hiperprolacti- nemias (PRL > 33 ng/ml [> 700 mU/L]) y revi- sado las historias clínicas electrónicas de estos pacientes, incidiendo en la posible etiología de la hiperprolactinemia debida a la presencia o ausencia de adenomas o microadenomas de- tectados en las imágenes obtenidas mediante tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética nuclear de su glándula pituitaria. Las determinaciones de PRL se efectuaron en un analizador de electroquimioluminiscencia ELECSYS ® 2010 (Roche Diagnostics). Las ca- racterísticas técnicas y analíticas fueron acordes con los datos publicados por otros autores 8 , las muestras se congelaron a –20 °C hasta su aná- lisis, realizado en un tiempo siempre inferior al mes de su extracción y según protocolo estable- cido 6 . Del total de hiperprolactinemias investi- gadas, 43 (42 mujeres y un varón de edades comprendidas entre 21 y 62 años) correspon- dían a MPRL de acuerdo con el método de precipitación por PEG. Se han considerado MPRL aquellas recuperaciones de PRL inferio- res al 40% y ausencia de MPRL las recupera- ciones superiores al 60%. Se han descartado las recuperaciones situadas en la zona gris (40-60%), y que según la bibliografía presen- taban falsos positivos y negativos 5 . La preva- lencia de MPRL, según el test de precipitación por PEG, es en nuestra área de un 18% sobre el total de hiperprolactinemias. En el estudio se ha hallado a 4 pacientes (9%) macroprolactinémicos, de acuerdo con el test de precipitación por PEG, que presentaban adenomas o microadenomas hipofisarios. Estos pacientes, todos mujeres con edades compren- didas entre 21 y 31 años, se caracterizaban por haber padecido algún trastorno hormonal (dis- menorreas o hirsutismo), pero ninguna padecía o había padecido galactorrea. Todas estaban en tratamiento farmacológico con agonistas do- parminégicos; Dostinex ® (cabergolina) en tres casos, y una con Parlodel ® (bromocriptina). Presentaban unos valores promedios de prolac- tinemia de 120 ng/ml (46-267), 2.544 mU/l (975-5.660), con recuperación de PRL tras pre- cipitación con PEG del 25% (14-39). Se reafirman las conclusiones de Olukoga y Kane 5,9 sobre la necesidad de excluir cualquier causa patológica de hiperprolactinemia antes de atribuir ésta a la presencia de MPRL. La de- tección de la presencia de MPRL ayuda a eti- quetar las hiperprolactinemias idiopáticas, pero es importante recalcar que la coexistencia en un 1,66% de macroprolactinemias con adeno- mas o microadenomas hipofisarios puede obli- gar, en algunos casos, a la realización de técni- cas de imagen. Juan Antonio Orts Costa, Rosa Cámara Gómez* , Begoña Laiz Marro y Juan Antonio Cerón Pérez Servicio de Bioquímica (Área de Diagnóstico Biológico) y *Endocrinología. Hospital de la Ribera. Alzira. Valencia. 1. Leite V, Cosby H, Sobrinho LG, Fresnoza A, San- tos MA, Friesen HG. Characterisation of big, big prolactin in patients with hyperprolactinaemia. J Clin Endocrinol Metab 1992; 37: 365-372. 2. Corenblum B. Asymptomatic hyperprolactinaemia resulting from macroprolactinaemia. Fertil Steril 1990; 53: 165-167. 3. John R, McDowell IF; Scanlon MF, Ellis AR. Ma- croprolactin reactivities in prolactin assays: an is- sue for clinical laboratory and equipment manu- facturers. Clin Chem 2000; 46: 884-885. 4. Larrea F, Escorza A, Valero A, Hernández L, Cra- vioto MC, Díaz-Sánchez V. Heterogeneity of serum prolactin thoroughout the menstrual cycle and pregnancy in hyperprolactinemic women with nor- mal ovarian function. J Clin Endocrinol Metab 1989; 68: 982-987. 5. Olukoga AO, Kane JW. Macroprolactinaemia: vali- dation and application of the polyethylene glycol precipitation test and clinical characterization of the condition. Clin Endocrinol 1999; 51: 119-126. 6. Fahie-Wilson MN, Soule SG. Macroprolatinaemia: contribution to hyperprolactinaemia in a district general hospital and evaluation of a screening test based on precipitation with polyethylene glicol. Ann Clin Biochem 1997; 34: 252-258. 7. Smith CR, Norman MR. Prolactine and growth hormone: molecular heterogeneity and measure- ment in serum. Ann Clin Biochem 1990; 27: 542- 550. 8. Fahie-Wilson M, Brunsden P, Surrey J, Everitt A. Macroprolactin and the Roche Elecsys prolactin assay: characteristics of the reaction and detec- tion by precipitation with polyethylene glycol. Clin Chem 2000; 46: 1993-1995. 9. Olukoga AO, Kane J. Screening for macroprolacti- naemia. Ann Clin Biochem 1997; 34: 701-703. CARTAS AL EDITOR Fracaso terapéutico con ceftriaxona en una exacerbación de bronquitis crónica por neumococo altamente resistente a betalactámicos Sr. Editor: Streptococcus pneumoniae es uno de los patógenos que causan más infecciones del tracto respiratorio tanto superior como infe- rior. En la práctica clínica, el tratamiento de elección de estas infecciones son algunos an- tibióticos betaláctamicos 1 . Debido a la exten- sión de la resistencia a los betalactámicos en diferentes zonas del mundo 2-4 , y dado que la resistencia a estos antibióticos suele acompa- ñarse de resistencia al grupo de macrólidos considerados como una alternativa terapeúti- ca 2-5 , se están ensayando otras opciones tera- péuticas para el tratamiento eficaz de las in- fecciones causadas por estas cepas. En la me- ningitis las cepas de neumococo con concen- tración mínima inhibitoria (CMI) igual o mayor que 0,1 mg/l de penicilina no responden de forma satisfactoria al tratamiento con este anti- biótico, pero en neumonías y otras infecciones respiratorias se ha demostrado que neumoco- cos con CMI de hasta 2 mg/l son tratables con dosis superiores a las habituales de penici- lina 6,7 . Las nuevas fluoroquinolonas con actividad au- mentada frente a neumococo (levofloxacino, moxifloxacino) podrían ser un buen tratamien- to para las infecciones respiratorias causadas por neumococo resistente a betalactámicos (CMI > 1 mg/l), debido a que presentan una mejor actividad in vitro que los anteriores, la concentración de antibiótico en secreciones respiratorias es elevada y la resistencia en esta especie es de momento muy baja 8-10 . Presentamos el caso de un paciente con en- fermedad pulmonar obstructiva crónica que presentó una reagudización de su broncopatía aislándose en el esputo S. pneumoniae con unas CMI muy elevadas tanto de penicilina (CMI = 8 mg/l) como de cefotaxima (CMI = 8 mg/l), que tuvo una mala respuesta al trata- miento con ceftriaxona por vía intravenosa, y respondió de forma satisfactoria al posterior tratamiento con levofloxacino. Varón de 64 años con antecedentes de broncopatía crónica obstructiva tipo enfisema y múltiples ingresos por reagudizaciones de su enfermedad tratadas ge- neralmente con amoxicilina-ácido clavulánico. En esta ocasión se encontraba ingresado en nuestro hospital debido a un nuevo episodio agudo de su en- fermedad. Como antecedentes de interés el paciente presentaba cardiopatía isquémica, hipertensión arte- rial e hipercolesterolemia. A los 20 días del ingreso, se observó un empeoramiento de su situación clíni- ca, con aumento de la disnea basal y aparición de esputos purulentos, por lo que se decidió enviar una muestra de esputo al servicio de microbiología e ins- taurar de forma empírica tratamiento con ceftriaxona, 2 g/24 h, por vía intravenosa. En la tinción de Gram del esputo se observaron abundantes leucocitos y di- plococos grampositivos; en el cultivo en medios habi- tuales se aisló una especie predominante que se identificó como S. pneumoniae mediante la prueba de la optoquina y el sistema Api 20STREP. Se deter- minó la CMI a diferentes antibióticos por microdilu- ción, y se obtuvieron los siguientes resultados: peni- cilina, 8 mg/l; ampicilina, 16 mg/l; cefotaxima, 8 mg/l; eritromicina, 4 mg/l; clindamicina, (0.5 mg/l; ciproflo- xacino, 4 mg/l, y levofloxacino, 2 mg/l. Tras 48 h con el tratamiento no se observó mejoría clínica y los es- putos persistían purulentos, por lo que se envió una segunda muestra de esputo en la que mediante la tinción de Gram se observaron leucocitos y diploco- cos grampositivos, creciendo en el cultivo de forma mayoritaria S. pneumoniae con el mismo patrón de sensibilidad. Una vez analizados los resultados del la- boratorio, y dado que el paciente no había presenta- do mejoría tras 4 días de tratamiento con ceftriaxona, se decidió cambiar a levofloxacino, 500 mg/12 h por vía intravenosa. A las 48 h del tratamiento con la fluoroquinolona, el paciente presentaba una clara mejoría clínica, desaparición de los esputos purulen- tos y ausencia de crecimiento de S. pneumoniae en los sucesivos cultivos. El tratamiento se mantuvo du- rante 14 días hasta la total recuperación del pacien- te. No obstante, éste falleció 15 días más tarde debi- do a su enfermedad cardíaca de base. El paciente se trató con ceftriaxona de forma empírica, y a pesar de conocer la sensibilidad antibiótica a las 48 h sólo se planteó una varia- ción del tratamiento al cuarto día, al no existir mejoría clínica. En nuestro caso, el tratamiento con levofloxacino consiguió erradicar la cepa de S. pneumoniae y, como consecuencia, una buena respuesta clínica. Otra opción terapéuti- 196 CARTA CIENTÍFICA