Schwerpunkt Herzschr Elektrophys DOI 10.1007/s00399-017-0501-7 Eingegangen: 22. März 2017 Angenommen: 10. April 2017 © Springer Medizin Verlag GmbH 2017 E. Ene · P. Halbfaß · K. Nentwich · K. Sonne · M. Roos · S. Fodor · L. Lehmkuhl · F. Gietzen · S. Barth · K. Hamm · T. Deneke Herz- und Gefäßklinik, Bad Neustadt a. d. Saale, Deutschland Epikardiale Ablation ventrikulärer Tachykardien Die Katheterablation wurde in der aktu- ellen Leitlinie zum Management ventri- kulärer Arrhythmien deutlich aufgewer- tet und wird zum Teil als Klasse-I-In- dikation in unterschiedlichen Szenarien empfohlen [1–5]. Randomisierte Studien zeigen einen relevanten Vorteil der Abla- tion ventrikulärer Tachykardien (VT) bei ischämischen Kardiomyopathien (ICM) im Vergleich zur medikamentösen Re- zidivprophylaxe [2, 3]. Eine Etablierung von Zentren mit entsprechender Erfah- rung ist insbesondere vor diesem Hinter- grund und unter Qualitätsaspekten sinn- voll. Die progrediente myokardiale Ver- narbung im Rahmen struktureller Herz- erkrankungen bildet die anatomische Grundlage für narbenassoziierte VT- Reentry-Mechanismen. Anatomisch oder funktionell findet sich eine für die VT-Kreiserregung kritische Zone mit verzögerter elektrischer Leitung (Isth- mus), die durch nichtleitende Areale (entweder Narbenzonen oder anatomi- sche leitungsblockierende Strukturen wie die Herzklappen) begrenzt zu sein scheint. Diese Zonen (kritischer Isth- mus einer VT) können anhand ihrer speziellen elektrophysiologischen Ei- genschafen sowohl während laufender VT oder auch normalem intrinsischem Rhythmus (als abnorme Spätpotenziale während z. B. Sinusrhythmus-Mapping) identifiziert werden. Nur ein kleiner Bruchteil der zu abladierenden VT sind hämodynamisch stabil und somit ei- nem dezidierten Mapping während VT zugänglich. Geschätzte 90 % der VT- Ablationen werden bei Patienten mit hämodynamisch nichttolerierten VT durchgeführt; hierbei wird basierend auf dem zugrunde liegenden elektro- anatomischen Substrat eine Modifikati- on der arrhythmogenen und erkrank- ten Ventrikelanteile durchgeführt. Eine Identifikation dieser Areale durch Map- ping von Low-voltage-Arealen (<0,5 mv lokale bipolare Voltage; . Abb. 1) er- möglicht ein gezieltes Aufsuchen und eine Ablation der Zielregionen. Diese Strategie kann zur Ablation hämodyna- misch nichttolerierter VT angewendet werden. Das zugrunde liegende Substrat ist allerdings nicht immer von endo- kardial erreichbar und kann durchaus intramyokardiale und epikardiale Kom- ponenten enthalten. Je nach Wahl der Ablationsstrategie kann in 10–100 % der VT-Ablationen bei struktureller Herzerkrankung somit eine epikardiale Ablationsstrategie notwendig werden. Ein epikardialer Zugang, Mapping und Ablation sind Routinebestandteil der VT-Ablation in erfahrenen Zentren und konnten die Erfolgsraten gerade bei nichtischämischen Kardiomyopathien (NICM) deutlich erhöhen [5]. Wenn ein epikardialer Zugangsweg sinnvoll und indiziert ist, sollten diese Prozedu- ren durch erfahrene Zentren frühzeitig durchgeführt werden, und nicht auf- grund der fehlenden Kompetenz in einem nichterfahrenen Zentrum darauf verzichtet werden. Indikationen für eine epikardiale VT-Ablation Während sich bei der ICM eine Nar- benzone üblicherweise von endo- nach epikardial ausbreitet, gibt es bestimm- te strukturelle Herzerkrankungen, bei denen sich die Vernarbungszonen über- wiegend epikardial entwickeln. Hierzu zählt neben der ARVCM (epikardiale Substratanteile in fast 100 % der Fälle) die in Deutschland bisher nur selten vor- kommende Chagas-Kardiomyopathie. Epikardiale Substratanteile finden sich aber auch in fast 80 % der NICM und bei ca. 20–30 % der ICM-VT-Patienten (v. a. bei Z. n. inferiorem Myokardin- farkt oder bei sehr großen transmuralen Myokardinfarkten). Daher kann – ab- hängig von der Grunderkrankung und der Ablationsstrategie – eine epikardiale Ablation entweder zeitgleich mit einem endokardialen Ansatz oder konsekutiv nach Fehlschlagen einer endokardialen Ablation durchgeführt werden [6]. Auch wenn die VT-Morphologie im Oberflächen-EKG Hinweise auf den wahrscheinlichsten epikardialen Ur- sprungsort liefern kann ([7, 8]; Pseudo- delta-Welle Dauer >34ms, intrinsische Deflektion >85 ms, kürzester RS-Kom- plex >120 ms; . Abb. 2), sind diese Krite- rien nur bei NICM gültig und insgesamt wenig prädiktiv. Nur etwa ein Drittel der Patienten, die effektiv epikardial abladiert wurden, erfüllen diese EKG-Kriterien. Abkürzungen ARVCM Arrhythmogene rechtsven- trikuläre Kardiomyopathie Epi-VT-Ablation Ablation einer ventriku- lären Tachykardie mit epikardialem Zugang ICM Ischämische Kardiomyopa- thie MRT Magnetresonanz- tomographie NICM Nichtischämische Kardio- myopathie VT Ventrikuläre Tachykardie Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie