© 2013 Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern Therapeutische Umschau 2013; 70 (1): DOI 10.1024/0040-5930/a000358 Übersichtsarbeit 21 Die psychosomatische Perspektive kommt meist ins Spiel, wenn Schwindel ohne nachweisbares organisches oder funktionelles Korrelat auftritt. Diagnostisch lassen sich die so definierten Beschwerden unter die somatoformen Störungen einordnen (ICD-10 F45). Ätiologisch hilft diese Einordnung nicht weiter, da die Erklärungskonzepte somatoformer Störungen uneinheitlich sind. Diese ätio- logische Unsicherheit widerspiegelt sich im Fehlen eindeutig belegter wirksamer Therapieoptionen, die medikamentöse Behandlung mit SSRI und Benzodiazepi- nen sowie kognitiv behaviorale Psychotherapie umfassen. Im zweiten Teil des Artikels wird an Hand von Fallbeispielen versucht, über das Konzept einer Unter- scheidung leiblicher von körperlichen Phänomenen Schwindel in seinen Aus- wirkungen auf das leibliche Befinden von Patienten zu verstehen und daraus therapeutische Interventionen abzuleiten. Betont wird die Abhängigkeit der Inzidenz von Schwindel als ängstigendes Symptom vom Zeitgeist einer Epoche, der darüber entscheidet, welche Wahrnehmungen Krankheitswert erhalten. Schwindel als leibliche Regung kann Orientierungslosigkeit bedeuten, oder ab- geleitet sein aus Zuständen des sich Verlierens in die Weite der Schläfrigkeit; beides wird an Fallbeispielen erläutert. Zur diagnostischen Einordnung von Schwindel ohne eindeutige biologische Ursachen Gemäß ICD-10 werden körperliche Beschwerden ohne eindeutige biolo- gische Ursache den Somatisierungs- störungen zugerechnet (ICD-10 F45). Typisch ist, dass sich Fachperson und Patient nicht auf ein gemeinsames Er- klärungskonzept einigen können, in dem neben biologischen auch andere Ursachen enthalten sein könnten. Aus der Literatur lässt sich ein eindeutiges Verständnis der Pathogenese der So- matisierung nicht ableiten, weil meh- rere Erklärungskonzepte nebeneinan- der stehen. Es lassen sich im Prinzip folgende unterschiedliche Ansätze be- schreiben: • Die Beschwerden des Patienten sind Ausdruck innerpersönlicher Kon- flikte oder von ungelösten Konflikten mit anderen Menschen, die sich nicht „psychologisch“, sondern über kör- perliche Beschwerden manifestieren. • Die Beschwerden des Patienten re- flektieren eine ungünstig verlaufende Lerngeschichte im Umgang mit kör- perlichen Wahrnehmungen, im Rah- men derer sie eine übermäßig große und negativ getönte Bedeutung er- halten. Einen ganz eigenen Aspekt im Zugang zum Phänomen Schwindel stellt das Alexithymie-Konzept dar. Dieses Kon- zept geht davon aus, dass sich Stö- rungen entwickeln, wenn Gefühle nicht oder ungenügend wahrgenom- men und/oder kommuniziert werden können. Tatsächlich findet sich diese Auffälligkeit bei vielen Patienten mit Somatisierungsstörungen. Sie erklärt auch, warum das Gespräch mit Schwin- del-Patienten von Therapeuten und Ärzten oft als mühsam erlebt wird und beide ratlos hinterlässt: es fällt schwer über Gefühle zu sprechen, häufig liegen sie für den Therapeuten auf der Hand, aber der Patient findet keinen Zugang zu ihnen. Therapeutische Grundsätze bei Schwindel Unabhängig von den unterschiedlichen psychosomatischen Erklärungsmodel- len des Schwindels wäre es wünschens- wert, wenn unauffällige somatische Untersuchungen nicht noch mehrfach wiederholt würden; sie bestätigen Pa- tienten in ihren negativen und meist somatisch ausgerichteten Erklärungs- modellen. Wann immer möglich, wäre es günstig, möglichst frühzeitig die Möglichkeit einzuführen, dass psychi- sche oder auf jeden Fall nicht soma- tische Faktoren als (Mit-)Ursache in Frage kommen. Der Förderung einer aktiven Haltung des Patienten kommt eine wichtige Rolle zu, vor allem mit dem Fokus auf einer gezielten Verbesserung der Kör- perwahrnehmung (z. B. durch thera- peutengeleitete Expositionen mit z. B. Drehstuhl, Treppensteigen, Hyperven- tilation, Physiotherapie, Biofeedback, Entspannungs- und Achtsamkeitsver- fahren, z. B. MBSR [Mindfulness-Based Stress Reduction]). Speziell in Bezug auf den Schwindel kommt der Schulung der physiologischen Kompensations- mechanismen eines gestörten Gleich- gewichtssystems (vor allem der pro- priozeptiven und visuellen Anteile) eine wichtige Bedeutung zu. Es lohnt sich mit einem Patienten dar- über zu sprechen, welche psychoso- zialen Ressourcen ihm zur Verfügung stehen. In Kenntnis seiner Möglich- keiten ist es einfacher ihn zu motivie- ren, sein Verhalten zu ändern und sinn- lose Vorschläge werden frühzeitig als solche erkannt: eine Patientin, die nicht schwimmen kann oder aus kul- turellen Gründen nicht in ein öffent- liches Schwimmbad gehen darf, profi- tiert nicht von der wohlgemeinten Empfehlung, am „AQUAFIT“ der Volks- hochschule teilzunehmen. Vor einem kognitiv-verhaltensthera- peutischen Hintergrund könnte eine psychotherapeutische Intervention bei Schwindel (Einzel- oder Gruppensit- zungen) folgendermaßen aussehen: • Psychoedukation über biopsychoso- ziale Erklärungsmodelle, z. B. Stress- einfluss auf Schwindel Psychosomatik/Innere Medizin, Universitätsspital Basel Wolf Langewitz, Dagmar Schmid Schwindel aus psychosomatischer Sicht