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La trascendencia clínica de estas 2 in- fecciones es desigual; mientras que el VRS se reconoce desde hace años como una causa importante de hospitalización y su asociación, recientemente demostrada, con metapneumo- virus 3 destaca aún más su importancia, no su- cede lo mismo con el virus de la gripe, cuyo diagnóstico etiológico se omite casi siempre en la medicina ambulatoria y en muchas ocasio- nes en la práctica clínica habitual de nuestros hospitales. La gripe, cuya presentación está sujeta a una periodicidad estacional muy mar- cada, puede estar producida por virus de dis- tinto tipo (A o B) que producen un mismo cuadro clínico. En el presente artículo presen- tamos un caso de infección consecutiva por vi- rus gripales distintos durante la misma esta- ción epidémica en un mismo paciente. Varón de 3 años y 3 meses, de nacionalidad ecuato- riana, residente en nuestro país desde noviembre de 2003. Hijo de padres jóvenes y sanos, nacido tras embarazo y parto normales, había recibido lactancia materna hasta los 16 meses, con introducción de ali- mentación complementaria posterior reglada por su pediatra. Presentaba un calendario vacunal de Ecua- dor en el que constaba haber recibido vacuna antitu- berculosa y triple vírica. No constaba vacunación an- tigripal, frente a Haemophilus ni meningococo A y C. Como antecedentes patológicos, había padecido un episodio de bronconeumonía a los 4 meses de vida y episodios de bronquitis de repetición desde los 5 me- ses que no habían precisado hospitalización, así como un ingreso por gastroenteritis en su país de ori- gen a los 18 meses de edad. El motivo de ingreso del niño el 27 de enero de 2004 fue la aparición, el día previo, de fiebre alta (39 ºC) que cedió parcialmente con paracetamol, junto con cefalea y vómitos tras to- das las tomas. La semana previa al ingreso había recibido tratamien- to con broncodilatadores por una bronquitis espásti- ca y fue remitido en el episodio actual por su pediatra para descartar una neumonía. La exploración física reveló leve alteración del estado general, hipertermia y amígdalas eritematosas como únicos hallazgos patológicos. Las exploraciones com- plementarias realizadas (sistemático de sangre, bio- química, reactantes de fase aguda, radiografía de tó- rax y otoscopia) fueron normales. Se remitieron al Laboratorio de Microbiología muestras para aisla- miento e identificación de microorganismos patóge- nos respiratorios, y en el lavado nasofaríngeo se aisló virus de gripe B mediante cultivo rápido (centrifuga- ción y cultivo), con negatividad para VRS y otros virus respiratorios (Adenovirus, virus Parainfluenza y virus gripal A). El niño permaneció hospitalizado 4 días en el Servicio de Pediatría, donde durante los 2 primeros días se le administraron sueroterapia y antibióticos (amoxicili- na-ácido clavulánico), que se retiraron tras recibir el resultado virológico. La fiebre cedió el día previo al alta (tercer día de ingreso). Veinte días después del alta, el 20 de febrero de 2004, acudió de nuevo al Servicio de Urgencias del hospital por sospecha de abdomen agudo, con ha- llazgo de defensa abdominal y dolor a la palpación. Reingresó en el Servicio de Pediatría por abdominal- gia difusa, fiebre (38 ºC) y vómitos alimentario-glero- sos. En la analítica complementaria se observaban leucocitosis (12,9 × 10 9 /l con discreta desviación iz- quierda; un 80% de neutrófilos) y reactantes de fase aguda ligeramente elevados (proteína C reactiva: 26,6 mg/l). La bioquímica era normal, salvo hipona- tremia (Na: 130 mEq/l). Se realizó una ecografía ab- dominal, que fue normal, y en la evolución se catalo- gó de abdominalgia inespecífica. La fiebre se mantuvo durante 4 días, y durante el ingreso apare- cieron otros síntomas que incluían tos, moco y depo- siciones diarreicas. Las muestras de heces remitidas al Laboratorio de Microbiología fueron negativas para virus (Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus y Calicivirus), así como para las bacterias enteropatógenas habitua- les (Salmonella, Shigella, Campylobacter y Yersinia). En el lavado nasofaríngeo obtenido para aislamiento de virus se aisló un virus de la gripe A mediante cen- trifugación y cultivo, y se identificó por inmunofluo- rescencia con anticuerpos monoclonales. El tratamiento en esta ocasión consistió en antitérmi- cos y sueroterapia hasta la tolerancia oral correcta, con corrección de la hiponatremia. La estancia en este segundo episodio fue de 6 días. El caso que se presenta constituye un ejemplo de peculiaridad de la infección gripal en la po- blación infantil. Esta población se ha reconoci- do en las epidemias de gripe como un grupo diana que permite la introducción del virus en el resto de la comunidad a través de los gru- pos escolares y familiares 4 . La inmunidad que se consigue tras la infección de cualquier virus gripal es protectora y de por vida, pero especí- fica de subtipo y variante 5,6 ; por ello el caso presentado muestra de manera fehaciente la necesidad de diagnóstico específico de labora- torio, ya que tras el primer diagnóstico realiza- do en este niño cabría descartar un segundo episodio clínico de gripe por el mismo virus en la misma temporada gripal. Sin embargo, en los últimos años, las epidemias estacionales de gripe, que ocurren en nuestra experiencia entre los meses de octubre y marzo, están protagonizadas por variantes de virus gripales de los géneros A o B, este último tipo con una periodicidad casi bianual. En la temporada 2003-2004 la circulación demostrada de virus gripal en Castilla y León evidenció una doble circulación de virus A y B, apareciendo y cir- culando primero virus gripales B y luego A 7 . El caso que se comunica no estaba vacunado; este hecho, unido a la circulación de 2 tipos de virus gripales en la temporada 2003-2004 hizo posible las infecciones consecutivas por dos tipos de virus gripal, primero B y después A, que no producen inmunidad protectora cru- zada entre sí. Esta circunstancia debe tenerse en cuenta, ya que desde 1977, fecha de la re- aparición de la variante A/USSR/90/77(H1N1), en ocasiones circulan hasta 3 cepas de virus gripales en una misma estación gripal, 2 ce- pas del tipo A (H3N2 y H1N1) y una del tipo B, por lo que cabría hipotéticamente al menos, el padecimiento de hasta 3 infecciones gripa- les en la misma temporada. El caso comunicado ilustra la necesidad de un diagnóstico etiológico en casos hospitalizados y puede servir de ayuda para entender la dis- tinta presentación clínica de la gripe. Mientras que la primera infección por virus gri- pal B presentó síntomas claramente respirato- rios, el segundo episodio por virus gripal A fue mucho más atípico, con un cuadro gastroin- testinal que motivó el ingreso. Estos síntomas clínicos con repercusión gastrointestinal son más frecuentes en la población pediátrica. Los métodos de diagnóstico virológico han evolu- cionado mucho en los últimos años; en el caso presentado, el cultivo rápido (24-48 h) permi- tió la retirada del tratamiento antibiótico y la caracterización del subtipo de virus A (H3N2), algo que todavía no se puede conseguir con muchos de los llamados métodos rápidos. Aunque en el presente caso no se hizo nece- sario instaurar un tratamiento antiviral específi- co, cabe señalar la distinta sensibilidad de los virus gripales A frente a los B. Estos últimos sólo son sensibles a los modernos inhibidores de la neuraminidasa 8 (zanamivir y oseltamivir). Desde el punto de vista clínico, la conclusión derivada del presente caso radica en la de- mostración de 2 infecciones consecutivas por distintos tipos de virus gripal en un mismo niño durante la misma epidemia de gripe, ade- más de la necesidad de sospecha y diagnósti- co etiológico de gripe ante casos febriles sin otra causa que los explique cuando entre la población existe constancia de circulación epi- démica de virus gripales. Pilar Solís a , Mónica Baeza a , Marta Domínguez-Gil b y Raúl Ortiz de Lejarazu b,c a Servicio de Pediatría. b Servicio de Microbiología. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. c Centro de Gripe de Valladolid. Valladolid. España. 1. Badger G, Dingle J, Feller A, Hodges R, Jordan W, Rammelkamp C. A study of illness in a group of Cleveland families. III. Introduction of respiratory infections into families. Am J Hyg. 1953;58:41-6. 2. Badger G, Dingle J, Feller A, Hodges R, Jordan W, Rammelkamp C. A study of illness in a group of Cleveland families. IV. 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