79.480 La paciente tenía como único antecedente una tuberculosis pulmonar hacía 20 años por la que había realizado trata- miento correcto. Dos meses antes del actual ingreso comenzó con dolor en el talón izquierdo, sin signos inflamatorios locales, que au- mentó moderadamente de intensidad pero sin cambios en la localización. Además refería astenia, anorexia y pérdida de peso, que en el momento del ingreso actual se cuantificó en 10 kg. No refería fiebre durante este período. En esta si- tuación ingresó para estudio en el Hospital Clínic de Barce- lona. La exploración física al ingresar revelaba moderada delga- dez y palidez de mucosas. Existía una tumefacción discreta- mente indurada en el tobillo izquierdo, con dolor a la pre- sión de la zona plantar del talón, pero sin dolor a las maniobras de flexoextensión del tobillo ni otros signos de ar- tritis. La exploración cardiorrespiratoria, del abdomen y del sistema nervioso no mostró datos patológicos. En los análisis practicados destacaban: velocidad de sedi- mentación globular de 42 mm/h, proteína C reactiva de 4,3 mg/dl (normal < 0,8), 3,82 × 10 12 /l de hematíes, hemoglobi- na de 92 g/l, hematocrito de 0,30 l/l, volumen corpuscular medio de 78 fl, hemoglobina corpuscular media de 24 pg, 6,2 × 10 9 /l de leucocitos (neutrófilos segmentados: 76%; linfocitos: 18%; monocitos: 6%), 427 × 10 9 /l de plaquetas, actividad de protrombina del 80%, glucemia de 84 mg/dl (4,66 mmol/l), urea de 19 mg/dl (3,2 mmol/l), creatinina de 0,7 mg/dl (61,8 mmol/l), sodio de 137 mmol/l, potasio de 4,3 mmol/l, calcio de 8,7 mg/dl (2,0 mmol/l), fósforo de 3,5 mg/dl (1,1 mmol/l), sideremia de 29 mg/dl (5,3 μmol/l), as- partatoaminotransferasa de 30 U/l, alaninaminotransferasa de 28 U/l, lactatodeshidrogenasa de 248 U/l (normal: 250- 450), gammaglutamiltranspeptidasa de 105 U/l, fosfatasa alcalina de 941 U/l (fracción termoestable: 534 U/l), bilirru- bina total de 0,6 mg/dl (10,2 mmol/l), colesterol de 139 mg/dl (3,5 mmol/l), triglicéridos de 89 mg/dl (1,0 mmol/l), creatincinasa de 26 U/l, proteínas totales de 62 g/l (albúmi- na, 29,7 g/l; alfa 1 , 1,9 g/l; alfa 2 , 9,3 g/l; beta, 6,8 g/l; gam- maglobulina, 14,3 g/l). La determinación de sangre en he- ces fue negativa. El sedimento de orina era normal. En la radiografía posteroanterior de tórax se apreció un patrón en- fisematoso del parénquima pulmonar con engrosamiento pleural apical e imágenes cicatrizales en ambos lóbulos su- periores. El electrocardiograma era normal. En la radiografía del pie izquierdo se observó una lesión hipodensa de bor- des mal definidos, que rompía la cortical del calcáneo con tumefacción de partes blandas. Se realizaron una fibrogas- troscopia, que únicamente puso de manifiesto como hallaz- go patológico una hernia de hiato con mucosa preservada, y una fibrocolonoscopia, que fue normal. Se realizó una eco- grafía abdominal que mostró un hígado de ecoestructura homogénea, sin lesiones focales, vesícula y vías biliares sin alteraciones, páncreas y riñones de aspecto ecográfico nor- mal; lo único que destacaba era un quiste renal derecho de 18 mm. El aspirado de médula ósea fue hipocelular, con presencia de las 3 series hematopoyéticas, con una relación mieloeritroide de alrededor de la unidad y con algún signo de diseritropoyesis. El hierro macrofágico estaba ausente y el porcentaje de sideroblastos era del 0%. La dosificación de inmunoglobulinas fue normal y la inmunofijación en plasma y orina no mostró monoclonalidad. La determina- ción de hormonas tiroidea y paratiroidea fue normal. Se de- terminó el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27, que fue negativo. La serología para el virus de la inmunodefi- ciencia humana fue también negativa. Durante el ingreso, la paciente se encontró febricular prácti- camente a diario, con dolor en el talón, que resultaba cada vez mayor, y precisaba de analgesia por este motivo casi a diario. Diversos hemocultivos realizados durante el ingreso fueron negativos. Desde el punto de vista analítico, se ob- servó un aumento de la velocidad de sedimentación globu- lar (hasta 76 mm/h), así como un incremento de la gamma- glutamiltranspeptidasa (hasta 710 U/l) y de la fosfatasa alcalina (hasta 4.457 U/l). Se realizó un gammagrafía con tecnecio-hidroximetildifosfonato que mostró hipercaptación patológica del trazador en la parte inferoposterior del calcá- neo izquierdo. Se repitió la exploración utilizando leucocitos marcados y se observó un depósito único focal intenso en dicha localización. Una resonancia magnética del pie iz- quierdo reveló una alteración de la señal en el calcáneo, con intensa captación de contraste, y un área central de 1 cm sin captación. Asimismo existía alteración de la cortical del hueso con afección de partes blandas adyacentes. A continuación se indicó una exploración que fue diagnóstica. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Dr. Andreu Ponce. En resumen, se presenta el caso de una mujer de 70 años de edad, con antecedentes de tuberculo- sis pulmonar, que presenta un síndrome constitucional y CONFERENCIA CLINICOPATOLÓGICA 49 Med Clin (Barc) 2004;123(13):509-15 509 Editor: F. Cardellach Editor asociado: O. Miró Caso: 147-2004 Mujer de 70 años con dolor en el talón izquierdo, febrícula y afección del estado general Andreu Ponce a , Jaume Pomés b y Carme Mallofré c a Servicio de Reumatología. Hospital General. Granollers. Barcelona. b Servicio de Radiología. Centro de Diagnóstico por la Imagen. c Servicio de Anatomía Patológica. Centro de Diagnóstico Biológico. Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona. España. Conferencia celebrada el 15-4-2004 en el Hospital Clínic de Barcelona.