Rak neznanega izvora predstavlja tako v diagnostiki kot zdravljenju vsakemu zdravniku velik in resen iziv, pri bolnikih in njihovih svojcih pa dejstvo, da izvor bolezni ni znan, navadno vzbuja {e dodatno zaskrbljenost in negotovost. Skupina bolnikov z rakom neznanega izvora je izredno heterogena, tako glede na starostno strukturo, simptome in znake kot glede na prognozo in najprimernej{o obravnavo. DEFINICIJA Rak neznanega izvora (angl. cancer of unknown primary = CUP, origo ignota) je histolo{ko potrjen metastatski rak, pri katerem kljub popolni anamnezi, temeljitemu klini~nemu pregledu ter ustreznim osnovnim preiskavam ne najdemo primarnega tumorja. EPIDEMIOLOGIJA Med vsemi raki je raka neznanega izvora od 2% do 4%. Je sedmi do osmi najpogostej{i rak, po smrtnosti pa je med raki na ~etrtem mestu. V ZDA zna{a njegova letna incidenca 7–12/100.000, v Avstraliji 18–19/100.000 prebivalcev. V Sloveniji je bilo v letu 2002 prijavljenih 298 novih primerov, kar predstavlja letno incidenco 15/100.000 prebivalcev. DIAGNOSTIKA IN OBRAVNAVA BOLNIKA V diagnostiki raka neznanega izvora je pomembna izku{enost klinika in patologa. Poglavitna naloga le~e~ega zdravnika je smiselna odlo~itev o obsegu preiskav, ki naj jih opravijo pri bolniku. Kadar ne najdemo primarnega tumorja, metastatska bolezen pa je dokazana, ne smemo izgubljati ~asa in denarja z nepotrebnimi preiskavami, ki bolnika najve~krat le dodatno obremenjujejo. Diagnozo raka neznanega izvora lahko postavimo takrat, kadar nam natan~no opravljene preiskave, ki so navedene v tabeli 1, ne razkrijejo mesta primarnega tumorja. Pri odlo~itvi o dodatnih preiskavah moramo imeti v mislih, da primarnega tumorja pogosto (v kar 70% primerov) ne odkrijemo niti ob obdukciji in da je ~as do za~etka zdravljenja na{ega bolnika izredno pomemben. Uporabna pomo~ so tumorski ozna~evalci (CA15-3, CEA, CA19-9, PSA, β-HCG), ki lahko usmerijo nadaljnjo diagnostiko, ~eprav se moramo zavedati, da niso strogo specifi~ni za posamezno vrsto tumorja. Tako bomo npr. pri mo{kem z blastnimi kostnimi zasevki in pove~anim PSA iskali primarni tumor v prostati, pri `enski z adenokarcinomom v aksilarnih bezgavkah in pove~anim CA15-3 pa v dojki. HISTOPATOLOŠKA RAZVRSTITEV Rak neznanega izvora lahko na podlagi rutinske histopatolo{ke preiskave uvrstimo v eno od {tirih temeljnih kategorij: a) dobro/zmerno diferencirani adenokarcinom (50%), b) slabo diferencirani karcinom/adenokarcinom (30%), c) plo{~atoceli~ni karcinom (15%), d) nediferencirani tumor (5%). Pri natan~nej{i opredelitvi metastatskih tumorjev so patologu v veliko pomo~ imunohistokemijske preiskave, medtem ko je uporabnost elektronske mikroskopije in molekularnopatolo{kih metod precej omejena. Imunohistokemija je nujna, kadar gre za nediferencirane oz. slabo diferencirane tumorje, saj bomo z njeno uporabo v tej skupini poleg karcinomov odkrili tudi melanome ali sarkome ter – kar je {e posebno pomembno – nekaj za kemoterapijo ob~utljivih in potencialno ozdravljivih neoplazem, kot so npr. limfomi ali germinalni tumorji. V skupini slabo diferenciranih karcinomov je smiselna tudi imunohistokemi~na dolo~itev ozna~evalcev nevroendokrine diferenciacije, saj lahko z ustrezno kemoterapijo te tumorje dokaj u~inkovito zdravimo. Za skupino karcinomov, ki tvorijo veliko ve~ino raka neznanega izvora, je zna~ilna ekspresija citokeratinov, med katerimi danes lo~imo 20 podtipov, za {tevilne pa `e obstajajo specifi~na protitelesa. Razli~ne vrste karcinomov se po ekspresiji teh podtipov med sabo lo~ijo; tako so za plo{~atoceli~ne karcinome zna~ilni citokeratini z veliko molekularno te`o, kot so CK5, CK6 in CK14, medtem ko adenokarcinomi pogosto izra`ajo citokeratina CK7 ali CK20. Njuno izra`anje nam lahko pomaga pri dolo~anju ONKOLOGIJA / za prakso Maja Ebert, Matej Braèko, Joica Èervek Rak neznanega izvora Tabela 1. Klini~ne in laboratorijske preiskave, ki jih je treba opraviti, preden bolezen opredelimo kot rak neznanega izvora. • histolo{ka potrditev zasevka • natan~na anamneza • temeljit klini~ni pregled (vklju~no z vaginalnim in rektalnim pregledom ter pregledom dojk) • kompletna krvna slika • biokemija • preiskava urina • preiskava blata na kri • RTG plju~ • CT trebuha in medenice • mamografija 45