32 verse metodiche, tra le quali ri- cordiamo ACI ® e MACI ®) [4,7]. Una nuova alternativa al tratta- mento delle lesioni osteocondra- li è rappresentata dall’impiego di materiali bioingegnerizzati che, imitando l’impalcatura osteocar- tilaginea, permettono una inte- grazione biologica con i tessuti vicini; si tratta, quindi, di “scaf- fold” artificiali, cioè di “carrier” solidi biodegradabili che consen- tono di fissare cellule nel sito di impianto, offrono una soddisfa- cente resistenza alle sollecitazioni meccaniche e, avendo una strut- tura 3D, favoriscono la differen- ziazione cellulare [8-10]. Gli “scaf- fold” possono essere distinti in biologici naturali o in polimeri di sintesi contenenti acido polilatti- co (PLA), acido poliglicolico (PGA), acido poli(lattico-co-gli- colico) (PLGA) [10]. Gli “scaffold” artificiali di sintesi, pur offrendo, almeno in teoria, soddisfacenti proprietà meccani- che che ne permettono un sem- plice utilizzo chirurgico, posso- no presentare, a causa dei mate- riali che li compongono, proble- matiche di biodegradabilità. Il PGA, per esempio, materiale mol- to utilizzato in chirurgia ortope- dica, è conosciuto come possibi- le causa di reazioni da corpo estra- neo e/o reazioni infiammatorie. D’altro canto questi materiali ar- tificiali offrono indubbi vantaggi possono essere impiantati diret- tamente nel difetto per favorire la risposta rigenerativa; possono es- sere arricchiti con sostanze bioat- tive, utilizzati come terreno di col- tura cellulare in laboratorio e uti- lizzabili riducono le problemati- che legate alla necessità di un pre- ciso e corretto “planning” pre- operatorio [11]. Scopo di questo articolo è ripor- tare la nostra esperienza nel trat- tamento delle lesioni osteocon- drali mediante l’utilizzo del Tru- fit Plug ® (Smith&Nephew, An- dover, MA). Il Trufit presenta ca- ratteristiche idrofiliche che ri- chiamano in loco i nutrienti cel- lulari necessari per le cellule del sangue totipotenti provenienti dal midollo osseo, presenta caratte- ristiche osteoinduttive determi- nate dal riassorbimento del solfa- to di calcio e, infine, mostra pro- prietà stimolanti la neoangioge- nesi. Si tratta, inoltre, di uno “scaf- fold” di sintesi che presenta una tecnica chirurgica relativamente semplice e mininvasiva, non com- porta rischi di trasmissione di ma- vamente 31.000 artroscopie ese- guite in pazienti di tutte le età, hanno osservato nel 63% dei ca- si lesioni cartilaginee, nell’ambito delle quali l’incidenza di lesioni di III° era del 41% e di quelle di IV° del 19%. I chirurghi ortopedici tuttora si confrontano sulla scelta migliore, o comunque più appropriata, per il trattamento della lesione carti- laginea, cercando di proporre an- che algoritmi decisionali che pos- sono aiutare nel porre l’indica- zione chirurgica e che fanno ne- cessariamente riferimento a una corretta classificazione del dan- no. Il difetto cartilagineo focale può essere parziale (non supera il “tidemark”) o completo (supera il “tidemark” coinvolgendo l’osso subcondrale) e può essere ulte- riormente classificato facendo ri- ferimento alla scheda della ICRS (Tab. 1) o alla classificazione di Bauer e Jackson basata sulle ca- ratteristiche artroscopiche [6]. Il corretto inquadramento e la sele- zione dei pazienti sono impor- tantissimi per il successo del trat- tamento. Bisogna identificare sia le caratteristiche della lesione car- tilaginea sia le lesioni associate (alterazioni dell’asse meccanico, lassità legamentosa e difetti me- niscali importanti) che, se non trattate, possono rappresentare una controindicazione. Il trattamento delle lesioni carti- laginee focali prevede l’abrasione artroscopica, perforazioni sub- condrali, trapianto osteocondrale autologo (OATS ® ) o trapianto di condrociti (eseguito mediante di- Introduzione Per più di duecento anni la co- munità medica è stata concorde nel sostenere che il danno carti- lagineo e quello osteocondrale rappresentano “un fastidioso pro- blema, poiché non sono in grado di guarire spontaneamente e in modo ottimale. Nella maggior parte dei casi si verificano in gio- vani pazienti attivi”, come già espresso da Hunter [1]. La sinto- matologia clinica è influenzata dal tipo di lesione: quelle di piccolo o medio diametro (0-1 cm 2 , 1-2 cm 2 ) possono restare asintomati- che, mentre grossi difetti (>2 cm 2 ) determinano la comparsa di sin- tomi quali il dolore, l’impotenza funzionale e l’idrarto [2]. La di- mensione del difetto osteocon- drale influenza la progressione del danno cartilagineo. Infatti è stato dimostrato, mediante studi su ca- davere, che in difetti osteocon- drali di diametro uguale o mag- giore di 10 mm si ha un aumen- to dei carichi sulla superficie car- tilaginea adiacente, con relativo ampliamento del difetto e pro- gressione verso l’osteoartrite [3]. La progressione del danno carti- lagineo, inoltre, è multifattoriale e dipende da [4]: • caratteristiche della lesione (di- mensione, localizzazione, cro- nicità e tipo di risposta al trat- tamento iniziale) • caratteristiche del paziente (età, obesità, livello di attività fisica, assetto genetico) • lesioni associate (lesioni meni- scali, instabilità, alterazioni meccaniche). L ’esatta incidenza delle lesioni car- tilaginee è difficile da definire; è stato riportato che dovrebbe cor- rispondere al 5-10% dei giovani pazienti attivi che presentino un emartro in risposta a un evento traumatico del ginocchio [5]. Curl e coll. [2], valutando retrospetti- lattie infettive, offre una soddi- sfacente “compliance” da parte del paziente e costi non eccessivi e ha mostrato negli studi una bio- degradabilità soddisfacente, de- terminando una rapida riduzione del dolore causato dalla lesione. Materiali e metodi Abbiamo valutato retrospettiva- mente 30 pazienti (età compresa tra 18 e 50 anni, con una media all’intervento di 31,8 anni) trattati dalla nostra équipe, tra il settem- bre 2006 e il dicembre 2008, che presentavano una lesione cartila- ginea di III°-IV° secondo l’ICRS (Fig. 1) con una superficie com- presa tra 0,5 e 2 cm 2 . Si trattava di 20 uomini e 10 donne (rap- porto 2:1) con un follow-up me- dio di 15 mesi. I pazienti e erano tutti sintomatici e non presenta- vano controindicazioni al tratta- mento del difetto condrale. Le lesioni cartilaginee erano lo- calizzate a livello del condilo fe- morale mediale in 16 casi, a livello del condilo femorale laterale in 8 casi e a livello della troclea in 6 ca- si. In 17 casi era coinvolto il gi- nocchio destro e in 13 casi il gi- nocchio sinistro. La dimensione media delle lesioni era di 0,86 cm 2 (“range” 0,5-2 cm 2 ). Dei 30 pazienti 25 sono stati trattati me- diante l’utilizzo di un solo “plug” e in 5 casi è stata eseguita una mosaicoplastica (in 3 casi sono stati utilizzati 2 “plug” e in 2 casi 3 “plug”). In 15 casi abbiamo as- sociato altre procedure: 9 rico- struzioni di LCA (in 1 caso si trat- tava di revisione di LCA); 1 rico- struzione di LCP; 10 meniscec- tomie selettive (in 6 casi contro- laterale alla lesione cartilaginea; in 4 nello stesso lato, ma limitata a meno di un terzo). Per la valutazione dei risultati ab- biamo utilizzato un questionario “generico”, che esplora lo stato di salute generale del paziente, qua- le la SF-36 [12] che è stata som- ministrata telefonicamente solo al controllo a distanza. Si tratta di un questionario scaturito dalla col- laborazione interdisciplinare, che pone 36 domande appartenenti a 8 gruppi di interesse (domini), di cui quattro riguardanti l’attivi- tà fisica e quattro la salute psico- fisica [12]. Inoltre abbiamo uti- lizzato questionari “patologia-spe- cifici”, che analizzano i sintomi conseguenti a una determinata malattia o condizione fisica, tra i quali il Lysholm Knee Scale, il Cartilage Standard Evaluation Form proposto dall’International Cartilage Repair Society (ICRS) [13] e la scheda VAS per la regi- strazione del dolore al ginocchio su scala analogica da 1 a 10. I pa- zienti sono inoltre stati sottoposti al controllo RMN mediante scan- sioni sagittali e coronali FSE (TR e TE) anche con saturazione del grasso e sagittali SGPR; di alcuni abbiamo ottenuto immagini ar- troscopiche mediante “second look” e abbiamo potuto eseguire prelievi bioptici. L ’intervento chirurgico è stato con- dotto con tecnica artroscopica- mente assistita utilizzando un pic- colo accesso “open” di circa 1,5cm per l’inserimento del Trufit. Il Tru- fit Plug ® Smith & Nephew è uno “scaffold” poroso e bioriassorbibile costituito per il 12,5% del volu- me da poli(85% D L-lattato-co- 15%glicolato) (PLGA), per il 10% da solfato di calcio, per il 2,5 % da fibre di PGA e da surfattante in tracce; il restante 75% del volume è rappresentato da cavità libere a disposizione delle cellule emati- che che dovrebbero riabitarle (Fig. 2). Il Trufit, di forma cilindrica, è disponibile in diverse misure: 5, 7, 9, 11 mm; presenta, quindi, una grande possibilità di adatta- mento alle lesioni cartilaginee. Attuali applicazioni cliniche Trattamento delle lesioni osteocondrali focali con Trufit Plug® di Smith&Nephew: esperienza preliminare E. Adriani, A. Alfieri, B. Di Paola, G. Miceli Sport Clinique, Mater Dei, Roma DOI 10.1007/s10261-009-0050-7 E. Adriani ABSTRACT Treatment of focal osteochondral lesions with Trufit Plug® by Smith&Nephew: preliminary experience The purpose of our job was to evaluate integration and resumption of phys- ical activities of patients treated with osteochondral transplantation using a synthetic scaffold (Trufit Plug® by Smith&Nephew). In our study we have retrospectively evaluated 30 patients (mean age 31, 8 years) that received a transplant with Trufit Plug® for osteochondral injury between 2006 and 2008. The patients had cartilage injuries with a surface between 0, 5 and 2 cm_; there weren’t side effects of the treatment. The patients were evaluated with generic cards for the state of health (SF-36) and with pathology-specific questionnaires (ICRS, Lysholm score, VAS). The mean value of the Lysholm Score improved from 46, 16 (range 44-68) pre-oper- atively to 87, 3 (range 79-100) after a mean follow-up of 15 months; using the ICRS, we have observed very good results in 30% (9 patients), good results in 50% (15 patients) and acceptable results in 16, 66% (5 patient); only in a single case we have observed a bad result. The SF-36 has shown encouraging results regarding functional resumption and perceived state of health. Our arthroscopic second look has allowed us to perform some his- tological evaluations that have shown extraneous body reactions and a slow process of integration. In conclusion, we believe that the Trufit Plug® can be suitable in cases of focal injury of limited size (within 10 mm) with involvement of the underlying bone, but a prudent rehabilitative protocol must be observed. Tabella 1. VAS del ginocchio (n=30) VAS dolore Medio Massimo Minimo 10 0 Pre-operatorio 6,76 8 5 Follow-up 2,16 5 1 Fig. 1. Lesione condrale del condilo femorale Fig. 2. Composizione del Trufit Plug® Smith&Nephew Tecnica chirurgica Si esegue l’artroscopia diagnosti- ca e quindi, mediante l’apposito strumentario, si procede alla mi- surazione del difetto condrale (Fig. 3). Ottenuta la misurazio- ne, previo un piccolo amplia- mento del portale artroscopico, con il relativo trocar e con la fre- sa corrispondente si esegue l’al- loggiamento osseo (Figg. 4-7). La tecnica chirurgica prevede che il trocar sia orientato con un ango- lo di 90° rispetto alla superficie della cartilagine in modo da otte-