Le patient a toujours raison Cause inhabituelle de maux de dos Dr méd. Matthias von Rotz a , Dr méd. Karin Grimm a , Dr méd. Christian Arranto b , Dr méd. Felix Burkhalter c , Dr méd. Stefan Erb d , Prof. Dr méd. Marten Trendelenburg a , PD Dr méd. Tobias Breidthardt a Universitätsspital Basel: a Klinik für Innere Medizin, b Klinik für Hämatologie, c Klinik für Transplantationsimmunologie und Nephrologie, d Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene Contexte Les lombalgies sont fréquentes et chez les patients jeunes, elles sont le plus souvent anodines. En consé- quence, un examen d’imagerie n’est généralement pas recommandé («less is more») durant la phase aiguë (quatre à six semaines). Cela vaut également pour les douleurs chroniques (plus de trois mois) [1]. En présence de «red fags» (signes radiculaires avec défcits neurolo- giques, âge <20 ou >50 ans, symptômes B, douleurs au repos/la nuit, douleurs thoraciques, immunosuppres- sion, ostéoporose, traumatisme), des examens complé- mentaires sont néanmoins nécessaires. La radiogra- phie conventionnelle en position debout fait alors partie de l’examen de base [1]. Dans cet article, nous dé- crivons le cas inhabituel d’une patiente jeune avec lom- balgie, chez laquelle le diagnostic a uniquement pu être posé suite à des investigations approfondies. Présentation du cas Anamnèse Une patiente de 38 ans s’est présentée au service des ur- gences de notre hôpital, car elle soufrait depuis envi- ron deux semaines de maux de dos immobilisants non traumatiques. Elle se plaignait en outre d’une faiblesse, d’une fatigue et d’une éruption cutanée. Depuis un grave accident de moto survenu en 1999 et ayant occa- sionné un polytraumatisme (fracture du fémur droit, fracture de la tête tibiale droite, fracture de la jambe droite avec syndrome de compression du nerf saphène et endoprothèse totale de l’épaule gauche), elle souf- frait d’un syndrome douloureux complexe l’obligeant à prendre régulièrement des analgésiques opioïdes. Elle prenait donc régulièrement de la méthadone, de la gabapentine et de la trimipramine. Elle a déclaré ne pas consommer de drogues par voie intraveineuse. Statut et diagnostic Sur le plan clinique, la patiente était afébrile (36,5°C) et normotendue, avec un rythme cardiaque à la limite de la tachycardie (106/min). L’examen physique a révélé une légère douleur à la pression dans la région du ra- chis lombaire inférieur, sans irradiation ni apparition P e e r r e v i e w e d a r t i c l e Matthias von Rotz de nouveaux défcits neurologiques, mais avec toute- fois une faiblesse préexistante du gros orteil et du rele- veur du pied. Au niveau de l’abdomen, le foie était palpable à une largeur de main sous l’arc costal; la rate était également palpable. L’inspection cutanée était sans particularités. A l’admission, les analyses de laboratoire ont révélé une anémie microcytaire hypochrome hyporégénéra- tive (hémoglobine 74g/l), une insufsance rénale aiguë (créatinine 129 µmol/l, débit de fltration glomérulaire estimé 45,4 ml/min/1,73 m 2 ) avec microhématurie glomérulaire dans le sédiment urinaire et protéinurie mixte de 1 gr/24 h (estimée à partir des urines sponta- nées), avec des paramètres hépatiques normaux (aspartate aminotransférase [ASAT] 18 U/l, alanine aminotransférase [ALAT] 8 U/l, bilirubine 7 µmol/l, phosphatase alcaline 99 U/l, gamma-glutamyltransfé- rase [GGT] 28 U/l) et une protéine C réactive [CRP] de 65,2 mg/l (valeurs normales <10 mg/l). Une biopsie cutanée déjà réalisée en ambulatoire a montré un ta- bleau de vascularite leucocytoclasique au niveau de la jambe. La radiographie conventionnelle du rachis lombaire était normale. L’imagerie par résonance ma- gnétique (IRM) avec produit de contraste de la région lombo-sacrée a montré des altérations érosives des plateaux vertébraux dans le segment L5/S1, ainsi qu’une suppression de la moelle jaune particulière- ment dans L5; il n’y avait pas de signes évidents d’une spondylodiscite (fg. 1). Afn d’exclure une spondylodiscite débutante et face à des maux de dos persistants après dix jours, un nouvel examen a été réalisé (à nouveau IRM avec produit de contraste). L’examen a révélé des résultats identiques, sans signe de spondylodiscite, mais avec des signes d’altérations dégénératives actives des plateaux verté- braux de type fbrovasculaire (Modic I) dans le seg- ment L5/S1. La tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen a confrmé la suspicion clinique d’hépatosplénoméga- lie prononcée (diamètre crânio-caudal du foie de 19– 20 cm). Après l’exclusion apparente d’une spondylodiscite, nous avons postulé un lumbago actif et avons orienté notre stratégie diagnostique vers la recherche d’une possible néoplasie hématologique ou d’une vascularite SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2019;19(51–52):845–848 LE CAS PARTICULIER 845 Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html